太阴温病，不可发汗……神昏澹语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、至宝丹亦主之。
邪入心包，舌謇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。
手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
—《温病条辨．上焦卷》
《伤寒论》论外感热病神昏谵语，常用承气汤攻下，而《温病条辨》论温热病神昏谵语，重视清热醒神开窍治法，即“清开“治法， 足以补前人之未备，无疑属于理论与技术创新。该法临床主要用于温热性质的温病，热陷心包，逆传心包，邪蒙清窍所致的高热神昏、谵妄、痉厥、舌质红绛等。至于清开的代表方如安宫牛黄丸、紫雪散、至宝丹等，即所谓三宝丹，历来为医家救急之要药。其中，安宫牛黄丸由牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂、梅片、麝香、珍珠、山栀、雄黄、金箔、黄芩等组成，炼蜜为丸，药性最凉，适用于温病邪热内陷神昏，兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人、小儿痉厥之因于热者。紫雪丹由滑石、石膏、寒水石、磁石、羚羊角、木香、犀角、沉香、丁香、升麻、元参、炙甘草、朴硝、硝石、辰砂、麝香等组成，具有清热醒神，辟秽解痉的功效，凉性次于牛黄丸。至宝丹由犀角（现以水牛角代）、朱砂、琥珀、玳瑁、牛黄、麝香、安息香组成，可以除邪秽，解热结。此三药多由细料药，包括犀角、羚羊粉、牛黄和麝香等贵重药与朱砂、雄黄等毒性药品组成，所以疗效好，起效快，被誉为“三宝”。这一思路，对医家开丸药处方，很发意义。近期所谓中药新药，多疗效不彰者，盖因其用汤剂的思路研发成药，贵重药、猛药、毒药缺如故也。至于其具体应用，则可以与汤剂同用，如清宫汤、羚羊钩藤汤、清瘟败毒饮等，可随证选方。吴鞠通自注曰：“热痰盛加竹沥、梨汁各五匙；咳痰不清，加瓜蒌皮一钱五分；热毒盛加金汁、人中黄；渐欲神昏，加银花三钱，荷叶二钱，石菖蒲一钱。”即随证而变，足见其活法圆机，妙用非常。
实际上，温病学家提出的清热醒神开窍法，临床上并不限于治疗温病神昏，即感染性疾病和急性传染病高热神昏痉厥，多种疾病如中风、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝性脑病、尿毒症脑性昏迷等， 只要存在热陷心包或痰热蒙蔽心窍病机，皆可应用此“清开”之法。
［验案】
李某，女，43岁，住北京市朝阳区。2002年3月26日初诊。
主诉：口渴近10年，伴半身不遂、神志恍惚、语言謇涩3周。
患者发现糖尿病近10年，并有高血压、冠心病、脑梗死病史，已住院3次。长期服用西药磺脲和双胍类降糖药和降压药，血糖、血压控制非常差。查颅脑CT示多发性腔隙性脑梗死。再次收住院。刻下：半身不遂，神志恍惚，时清时昧，语言不能，低热，喉中有痰声，大便数日未行，小便自遗。诊查：形体偏胖，颜面潮红，舌质暗红，苔厚黄腻，脉象弦滑略数。辨证为阴虚阳亢，痰热腑实， 清窍不利。治拟养阴潜阳，化痰清热，通腑开窍。
处方：瓜萎，胆南星，生地，沙参，玄参，丹参，葛根，生大黄，玉竹，稀签草，桑枝，全虫，地龙，水蛭，土鳖虫，蝉蜕，僵蚕，鲜竹沥水 (另兑），羚羊粉 (冲服），3剂。配合静点“醒脑静”、“脑复康”等，西药对症治疗抗感染，调整降压药用量，并改用皮下注射胰岛素控制血糖。
二诊(2002年3月29日）：服药2剂后大便1次，后得畅泄，精神症状明显好转，对答切题，但语言謇涩。效不更方。
三诊(2002年4月12日）：服药后大便通畅，神志清楚，能正 确对答，肢体症状也有明显好转，可自行散步。原方去羚羊粉，停鲜竹沥水，生大黄改熟大黄，加鸡血藤，木瓜，继用。
四诊(2002年4月16日）：患者因情绪波动，突发意识障碍，喃喃自语，反复重复一句话，目光呆滞，答非所问，舌暗红，苔腻略黄，急给予安宫牛黄丸l丸，并配合静点＂醒脑静”等，又治疗1 月余，病情逐渐被控制，精神和肢体症状基本消失，语言略欠流利，多语。建议出院。
1年后来门诊开药，病情平稳，唯因未能很好控制饮食，复查血糖仍欠满意（《温病学与中医现代临床》）。
-同学说-
注：具体处方加减变化，可参看《赵进喜临证心悟》。
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本文参考资料《赵进喜临证心悟》，赵进喜主编，中国中医药出版社出版。本文由赵进喜教授团队整理，最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。 整理者：王宣权 审校：黄晓强
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