壮骨柔筋汤治疗骨科退行性病变临证心悟

壮骨柔筋汤

组成：续断、桑寄生各12-15g、杜仲12g、白芍15-30g、甘草6g、威灵仙9-12g、白芷6g。

功效：滋补肝肾，强筋壮骨。

主治：高年体虚、劳损所致骨科退行性病变包括颈椎病、腰椎骨质增生、骨关节炎等辨证属肝肾亏虚，筋骨失养者。

制方原理：该类疾病的发生与年龄、长期劳损等密切相关。肝主筋，肾主骨，肝为谋略之官，肾是作强之官，高年肝肾亏虚，劳损损伤肝肾，筋骨失养，就出现腰酸背痛、颈项不舒、肢体关节肿痛等。《素问·脉要精微论》云：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《内经》除了重视肾虚在腰痛发病中的重要作用外，还认为足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经、足厥阴肝经以及督脉为病，也可导致腰痛。所以，治疗除了重视补肾强腰外，又强调针对具体病情，分经论治，通经活络止痛。

壮骨柔筋汤是赵进喜教授师河北邯郸名医韩志和主任医师骨质增生验方（续断、桑寄生、芍药、甘草、白芷等）与吕仁和教授脊瓜汤（狗脊、杜仲、续断、桑寄生、木瓜、牛膝等）方义化裁而成，用于治疗骨科退行性病变。

方中续断、寄生、杜仲皆入肝肾经，补肝肾而强筋骨；白芍、甘草取芍药甘草汤之意，有补肝柔筋，缓解止痛之功；威灵仙、白芷是治疗风湿痹痛的重要药对，威灵仙祛风湿，通经络，解痉止痛，白芷散寒除湿止痛，相须为用，广泛用于各种肢体关节疼痛，诸药合用，共奏滋补肝肾，柔筋壮骨止痛之功。

临证加减：若腰痛畏寒者，加狗脊15g；夹湿者，加薏苡仁25-30g、苍白术各12-15g；兼颈项不舒加葛根15-25g；肩背痛加姜黄12-15g；上肢麻木加桑枝15-30g；下肢掣痛加川怀牛膝、木瓜各15g、鸡血藤25-30g；兼心悸、心胸闷痛加丹参15-25g、降香9-12g；兼胸胁满闷，胃胀者，配合四逆散。

若腰痛剧烈，牵掣下肢者，阳虚寒凝病机突出，可用炙麻黄、桂枝、炮附子、白术、羌活、独活、南星、全蝎、当归、乳香、没药以及炙马钱子等，温经散寒、解痉止痛。若腰痛偏于一侧，或牵掣一侧疼痛，大便不稀，舌苔白厚，脉实者，是寒实凝滞，更可用大黄附子汤加味。但一旦腰痛症状好转，则又当重点补肾强腰，不能专事攻伐。

验案举隅

沈某，男，69岁。

初诊（2001年10月20日）

病史：既往慢性房颤病史。近期出现腰痛，牵及一侧下肢掣痛，畏寒，大便不爽，舌质暗，苔白腻，脉沉。影像学检查提示腰椎管狭窄，转请中医治疗。

中医诊断：腰痛 肝肾亏虚，寒湿痹阻证

辨证分析：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失养，若外受寒湿之邪，寒湿积滞，腰部经络痹阻，即可表现为腰痛。筋脉失于濡养，拘急为病，故见腰痛抽掣而痛。寒湿结聚，故见腰痛畏寒，伴有大便不爽。综合舌脉证，舌质暗，苔白腻，脉沉，乃肝肾亏虚、寒湿凝滞之证。病位在腰府，与肝肾及腰部经脉有关。病性为虚实夹杂，虚证为肝肾亏虚，实证为寒湿、血瘀等。失治误治，病情日久，或可成痿躄顽证。

治法：先拟温下，散寒破结，兼以补肾强腰，舒筋活络。

方药：大黄附子汤加味。

处方：熟大黄10g、细辛3g、炮附子9g（先煎）、木瓜30g、续断15g、寄生15g、狗脊15g、川怀牛膝各15g、赤白芍各25g、炙甘草6g。3剂，每日1剂。

二诊（2001年10月24日）

服药后腰腿痛诸证明显减轻，大便每日2次，饮食睡眠情况良好。舌苔腻，脉沉。改用滋补肝肾、舒筋活络之方。

处方：续断15g、当归12g、寄生15g、狗脊15g、杜仲12g、生白术30g、生薏苡仁30g、威灵仙12g、川怀牛膝各15g、赤白芍各25g、炙甘草6g、丹参15g。每日1剂。

三诊（2001年11月12日）

患者病情平稳，腰腿痛症状基本消失。随方1年未复发。

按语

腰椎管狭窄症，属于腰椎退行性病变，治疗困难。本案患者何以选用大黄附子汤加味，是受到了日本汉方医家用方经验的启发。大黄附子汤出自《金匮要略》，原治胁下偏痛，发热，大便不通，脉沉弦者，病机是寒实积滞、气机阻结，体现着温下之法，可散寒破结。日本汉方医家认为，肝胆疾病、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等，只要是偏侧疼痛，不是实热之证，投用大黄附子汤即可取得满意疗效。此例即基于此用方理念，投用大黄附子汤，加用木瓜、续断、寄生、狗脊、川怀牛膝、赤白芍、炙甘草等补肝肾、强筋骨、舒筋活络的药物，是针对腰椎退行性病变肝肾不足、筋骨失养、筋脉拘急而痛的病机特点。若加大附子、细辛用量，则可能止痛作用更好。当然，对于慢性久病，止痛毕竟不是最终目的，所以，取效后及时改用固本治法，缓缓行之，以期巩固疗效。

参考书籍及文献：

《赵进喜临证心悟》

《中医内科学实用新教程》

注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。

编    辑|唐莹

排    版|潘星如 林元媛

审    对|铿锵幕后小分队