近年来，消化道恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、食道癌、大肠癌、胰腺癌等，发病率和致死率非常高，严重威胁人类健康。中医药在治疗消化道恶性肿瘤方面具有一定的优势，尤其是对晚期患者，能够提高其生活质量，延长寿命。具体治法，一方面应该重视调和肝胃，另一方面应该重视扶正培元，化瘀散结，祛邪解毒。
01
疾病概述
消化道肿瘤早期病情隐匿，临床表现缺乏特异性，常表现为一般消化道症状，如胃脘胀闷、胁肋不舒，心下痞满、嘈杂不舒、恶心呕吐、反酸烧心、嗳气频繁等；晚期则可见乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹部肿块、或持续性腹痛，脘腹胀满，纳呆，或大便不通等症状。
赵进喜教授认为，其核心病机为脏腑功能失调，气机升降失常，以致气滞、痰凝、血瘀、浊毒胶结而成。病性为本虚标实，常见虚实夹杂之候。病变脏腑在胃、肝、肠，与脾、肾密切相关。
治疗应在把握标本虚实的基础上，以肝胃为中心，扶正祛邪，攻补兼施。
02
临床论治
一、重视调和肝胃
肝主气机，脾胃为气机升降之枢纽，肠腑以通降为顺。肝胃关系密切，临床治疗要重视调和肝胃，从解郁疏肝，和胃降逆着手，多选用四逆散、柴胡疏肝散加减。兼有心下痞满、嗳气、反酸呕逆者，常选用旋覆代赭汤加减。若腹胀明显、大便不畅者，常用四磨汤加减。
至于郁热伤阴，肝胃阴虚者，症见胃脘隐痛，连及胁肋，咽干，舌红少苔，脉弦细者，则应滋补肝胃之阴，和胃止痛，常用验方百合丹参饮加减。本方由百合乌药散合芍药甘草汤，加丹参、陈皮、枳壳、厚朴、白术、茯苓、鸡内金。百合性凉，补益脾土，清肺润燥，以制肝气太过；乌药性温，疏肝理气，散寒止痛，二者一动一静，一补一散，非常适宜胃阴虚，肝气横逆病机。芍药甘草汤既可活血破结、柔肝敛肝，又能缓急止痛。配伍丹参活血行瘀，佐以枳壳、厚朴行气宽中，调畅中焦气机，化痰导滞，茯苓、鸡内金等健脾化痰，宽中消食。本方对于消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌等所致胃痛证属郁热伤阴，肝胃阴虚者均有较好效果
二、强调扶正培元
消化道肿瘤病性多属虚实夹杂，本虚证主要以气虚、阴虚、血虚为主，常见气阴两虚、气血两亏，或气血阴阳俱虚。
治疗上主张兼顾标本，扶正祛邪。扶正之法，以益气养阴、益气养血为主。
益气常选用太子参、生黄芪等，无明显热邪者，生黄芪常可用至30-60g。
养阴常选用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、黄精、女贞子、旱莲草等。
养血常选用当归、白芍、丹参等。选方多以当归补血汤、贞芪合剂、芍药甘草汤、生脉饮加减。
若合并低蛋白血症导致的胸水、腹水，则加用龙葵、大腹皮行气利水，同时佐以女贞子、石斛、北沙参、麦冬养阴生津，并加大黄芪用量，配合鲤鱼汤食养，以防津伤气耗，气随津脱。
三、还须祛邪解毒
1、化瘀散结治法
针对本病气滞、痰凝、血瘀、浊毒胶结的邪实之候，临床主张在扶正基础上祛邪解毒，尤其重视化瘀散结治法，常以三甲散加减。
三甲散出自吴又可《温疫论》，由鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、白芍、当归、甘草等组成，《温疫论》认为“凡人向有他病尫羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遗精、白浊、精气枯涸，女人崩漏、带下、血枯经闭之类，以致肌肉消烁，邪火独存，故脉近于数也”，皆可投用三甲散。薛生白《湿热病篇》用三甲散变方治疗“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”，即湿热久羁，深入阴血，与瘀血互结于络脉而致机窍不灵。临床常用三甲散加减治疗温病后期神识昏蒙，反应迟钝，四肢拘挛等，常可取得疗效，还可用于类风湿关节炎、硬皮病、肝脾肿大、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前列腺肥大以及肿瘤等。因为该方达邪而不伤正，扶正而不恋邪，有活血解毒，软坚散结之功。
临床用于消化道肿瘤，尤其是肝癌、食道癌，常用验方加味三甲散，药物组成：柴胡9-12g、赤白芍各12-30g、鳖甲15-30g（先煎）、炮山甲9-12g或炮山甲3g（冲服）、生牡蛎15-30g（先煎）、当归9-12g、生熟地黄各12-15g、桃仁9-12g、红花9-12 g、莪术9-12g、浙贝母9-15g、生薏苡仁15-30g、石见穿15-30g、藤梨根15-30g、白花蛇舌草15-30g、炙甘草6g。该方适合于少阳气郁体质，或气滞血瘀痰阻互结，久病蕴结成毒者。可配合六神丸或梅花点舌丹，用藕粉调和送下。若气滞血瘀，症见胸膈胀痛，腹满，或胁下癥积形成，舌质暗有瘀斑者，可用膈下逐瘀汤加减。若食道梗阻，吞咽困难者，可用以硇砂为主药的开导散。若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，再进汤剂。
2、辨邪实之不同
临床应根据肿瘤侵袭部位的不同，辨病之邪气的不同，辨证用药。
胃癌邪实为痰凝气滞、热毒瘀血交阻于胃，故更重视化瘀解毒，常加用清热解毒、化瘀散结药物，如半枝莲、半边莲、石见穿、藤梨根、败酱草、白花蛇舌草等。
肝癌邪实多为湿热瘀毒结于中焦，则侧重清肝利湿，化瘀解毒，常加用清热凉血、健脾利湿、活血解毒药物，如茵陈、虎杖、连翘、夏枯草、水红花子等。
大肠癌以湿热瘀毒互结肠内为主，治疗偏重于清热泄浊，凉血散结，常用《千金》苇茎汤合地榆散、槐角丸加减，或加用败酱草、浙贝母、生薏米等。
另外，还常嘱病人配合中成药口服，如犀黄丸、六神丸、梅花点舌丹等，以藕粉化之送服。此类中药大多含有蟾酥、牛黄、雄黄、朱砂、乳香、没药等，具有清热解毒，凉血活血、消肿止痛之功。用藕粉调服，则可使药物粘附于消化道粘膜，直接作用于病灶。
03
验案举隅
李某，男，70岁。
初诊（2008年6月13日）：既往有慢性支气管炎、慢性浅表性胃炎病史。近期行胃镜检查，诊断为“贲门癌”。刻下症：自觉胸脘有痞闷感，吞咽困难，时有嗳气，有时咽痛。舌淡暗苔腻，脉沉细无力。
中医诊断：噎膈 脾胃气虚，痰瘀互结证。
辨证分析：脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降。患者脾胃气虚，痰瘀阻结，胃失和降，故可见吞咽困难，胸脘痞闷。胃气上逆，故见嗳气。综合舌脉证，舌淡暗苔腻，脉沉细无力，乃脾胃气虚、痰瘀阻结之证。病位在贲门，有关脾胃。病性虚实夹杂，虚证是脾胃气虚，实证为痰阻血瘀。失治则病情进展，虚损日甚，可为关格危候。
治法：益气和胃、化痰散结。
方药：参赭培气汤加减。
处方：党参12g、代赭石15g（先煎）、旋覆花12g、生半夏12g、陈皮9g、枳壳9g、茯苓12g、石菖蒲9g、鸡内金12g 、生姜9g、石见穿15g、生甘草6g、藤梨根15g 。每日1剂，水煎服。另用六神丸6g，每日2次。藕粉送服。
复诊（2012年02月26日）：长期坚持服药，病情尚平稳，时有恶心，呕吐白色痰涎，嗳气，大便不畅，舌暗苔薄腻，脉弦细。仍用参赭培气汤加减。处方：党参12g、代赭石15g（先煎）、旋覆花12g、肉苁蓉15g、当归12g、生半夏15g、陈皮9g、茯苓12g、生姜12g、藤梨根25g、鸡内金12g、水蛭9g、浙贝母15g、石见穿25g。白蜜为引。每日1剂，继续送服六神丸。
2014年3月间，因外感诱发咳喘加重，饮食锐减，呕吐痰涎，腹胀大，双下肢浮肿，给予升陷汤配合木香流气饮加减。其后间断服用中药，病情一度加重。2015年去世。
按语：消化道肿瘤，中医药治疗应该重视扶正祛邪、化瘀散结，尤其应该重视护胃气。同时应根据肿瘤部位与具体临床表现，辨证选方。本病例为贲门癌患者，属于中医“噎嗝”范畴，辨证属脾胃气虚，痰瘀癌毒阻结，投用参赭培气汤加减，补气的同时，重点用生半夏化痰散结，石见穿、藤梨根抗癌解毒。另用六神丸者，可以解毒利咽，以毒攻毒也。只要胃气尚存，中药才可能缓缓取效，让患者带病延年。
参考文献：
《赵进喜临证心悟》
《中医内科学实用新教程》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|潘星如 林元媛
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
