糖尿病足的中医综合防治方案和特色外治技术研究
3.3.1研究背景：
糖尿病足(diabetes foot)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉，有明显的间歇性跛行，继续发展则出现末梢皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽，发病迅速，病情严重。据报道，全球约1.5亿糖尿病患者中15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。在国内的调查显示，糖尿病下肢血管疾病从1980年10家医院调查时占住院病人的2.2%，发展到1990年28家医院调查时占住院病人的12.13%。文献报道，40岁以上，病程超过5年的2型糖尿病患者中，90%患有周围血管病变，其中43%合并严重的血管病变。根据动脉彩超和血管造影结果，2型糖尿病患者较非糖尿病的人群更易造成下肢动脉，尤其是膝关节以下的胫前动脉和足背动脉的闭塞和狭窄。以上动脉管腔狭窄将造成下肢的缺血坏死,最终导致糖尿病足坏疽的发生。中国每年有45-80%的糖尿病足截肢，占全部2型糖尿病患者人数的1%。省会城市的糖尿病病人人均医疗费为无并发症者2000元/年，有并发症者达到14000元/年。其中，很大一部分是用于糖尿病足。中国首次参加的在亚洲地区进行的关于周围动脉硬化性闭塞症（PAD）与糖尿病相关性的国际性多中心流行病学调查显示，在中国50岁以上的糖尿病人群中有近五分之一患有（PAD），糖尿病患者是否容易患PAD与病人的年龄、是否吸烟、糖尿病病程、血糖升高的水平及收缩期血压有关，但与性别无关。充分显示出了中国糖尿病足防治问题的严峻和紧迫。该病相当于中医学“消渴病”继发的“脱疽”、“筋疽”等范畴，中医界对本病的发病及证治规律进行了积极的探讨，积累了一定的经验。目前治疗本病采取多种方法相结合的综合治疗，如控制糖尿病，抗感染，扩血管、改善微循环、对症支持治疗、局部清创引流及血管重建术等。寻求包括中医药内服、外治等技术在内的糖尿病足防治措施，具有重要的理论意义和实践价值。
3.3.2立题依据：
现代医学认为糖尿病足的发病和糖尿病并发血管病变、神经病变、感染及多种诱因有关。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚积粘附力增强、血液粘稠度增加、中小动脉管腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍，致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。其发生溃疡者，按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。其发生坏疽者，根据糖尿病足的局部临床表现，又分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽。中医学认为本病发生与消渴病日久，内热伤阴耗气，气阴两虚，阴阳俱虚，脉络痹阻基础上，或加以局部热毒蕴结，或湿热瘀毒，而化腐成疽。早期以缺血为主，多表现为气虚血瘀，气阴两虚血瘀，阴阳俱虚血瘀，进一步内生邪毒，或复受热毒、湿热邪毒，才可以引起脱疽之变。总为本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳虚损，标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物为其标，瘀血在本病致病中具有重要作用。所以临证辨证治疗明辨标本，及早治疗，要注意整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治技术的结合。实践证明中医药在治疗糖尿病足缺血期，糖尿病足顽固性皮肤溃疡方面优势明显，中医药内服、外治结合，配合抗生素等，治疗感染性糖尿病足，也具有单纯抗生素治疗无法达到的独特疗效，可以明显降低糖尿病足截肢率。近年来，随着血管外科技术和干细胞技术的进步，中医药与外科手术结合、与干细胞技术的结合，也显示出良好的应用前景。而糖尿病足病情一旦进入晚期，则治疗困难，即使综合治疗，有时也还是难免需要截肢致残。因此加强糖尿病足的预防、早期诊治意义重大，将极大地提高患者的生存质量，节约医疗资源。另外，在糖尿病足的预防和治疗方面我国与发达国家相比还有有大的差距，对糖尿病足概念模糊，重治轻防，未与国际接轨，诊断评定标准较混乱，所以对科学评价中医药疗效，建立适合我国国情的糖尿病足监测和防治体系非常不利。因此，以后的工作，应该强调“防治结合，寓防于治，全程干预，综合治疗”的理念，在文献研究基础上，进一步通过证候学研究，探讨糖尿病足各期辨证规范，建立糖尿病足分期辨证治疗方案，寻求中药外治等特色治疗技术，建立中医药与外科手术、干细胞技术综合治疗方法，对于提高糖尿病患者的生存质量，控制糖尿病足的发展，降低截肢率，提高中医药防治糖尿病足整体水平，具有重要的理论意义和实践价值。
3.3.3研究思路：
第一，广泛搜集古今糖尿病足相关文献，建立糖尿病足文献数据库，利用现代信息处理技术，对名老中医治疗糖尿病足经验和糖尿病足研究报告进行文献再挖掘，寻求中医药治疗糖尿病足新的思路，明确中医药治疗糖尿病足优势点和科研切入点。
第二，采用临床流行病学方法，收集临床最基础的症状、体征、舌苔、脉象和基本证素、证候等最基础的资料，建立糖尿病足医案数据库，引进数理统计技术，研究糖尿病足不同分型、分级证候分布特点和病机演变规律，建立不同分型糖尿病足分期辨证规范化方案。
第三，临床研究，应该遵照循证医学精神，开展多中心、前瞻性、随机对照临床试验研究，应该重点针对中医药有优势的缺血期糖尿病足和糖尿病足溃疡、感染性糖尿病足等，在明确诊断和分型、分级的基础上，引入终点事件与神经、血管检测指标、生存质量相结合的评价方法，通过多中心随机对照临床试验研究，科学评价中医药分期辨证治疗方案、中医药外治等特色治疗技术改善患者生存质量、减低糖尿病足截肢率的疗效。最终应该建立糖尿病足病分期辨证和内治与外治相结合的综合治疗方案，建立能被国际医学界接受的有中医特色的糖尿病足病分期评价、分评价、综合评价的疗效评价体系，寻求糖尿病足中医特色治疗技术（如中药浴足、外敷、箍围、穴位注射等）和有效方药。
第四，糖尿病足中医外治法很有特色。如外敷法、切开引流法、蚕食疗法、中药浸泡熏洗法、祛腐生肌法、中药离子蒸汽外治法等在治疗糖尿病足溃疡、糜烂等方面独具优势。针对糖尿病足病因和发病机理，充分利用现代科学技术尤其是分子生物学技术，探讨糖尿病足中医药外治技术治疗作用及其机制研究，有利于揭示中医外治的科学内涵，并为中医药特色治疗技术推广和新药开发奠定基础。
第四，引进现代医学最新的研究成果和技术，把中医药内服、外治与外科介入治疗、血管重建术、溃烂创面覆盖修复术、截肢截趾术、自体骨髓干细胞移植技术等密切结合，形成具有中国特色的糖尿病足综合治疗技术，以缓解糖尿病足临床症状、降低糖尿病足截肢平面甚至避免截肢。