编者按：
心悸是以主症命名的中医病名，属于临床常见、多发疾病，发病与体质因素、外感邪毒、饮食失节、情志失调以及久病、劳倦、药毒所伤等密切相关。赵进喜教授临床常运用辨体质-辨病-辨证“三位一体”诊疗模式治疗心悸，并非常重视辨脉象，脉分阴阳，证分虚实寒热。本文主要根据《赵进喜临证心悟》整理而成，突出《伤寒杂病论》对本病诊治的指导作用，现摘录总结于下，以飨读者。
01
心悸论治
疾病概述：心悸是因气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，心神失养，或热扰心神，心神不宁引起的以心中悸动，心慌不安，不能自制为主症的病证。
古人论心悸，常惊悸并称，因惊恐、劳累而发，时作时止，病情较轻者，为惊悸；
若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者，为怔忡。
可见于现代医学心脏病心律失常以及神经官能症、贫血等以心悸为主症的多种疾病。
病因病机：从体质因素来看，少阴阴虚、阳虚、阴阳俱虚体质，最易发病。其次，少阳气郁、太阴脾虚以及太阳卫阳太过体质，比较常见。
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》指出“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，惊悸多有惊吓等诱因，病情阵发的心悸，为惊，多实，故见动脉；无惊吓等诱因，发作不停止的心悸，为悸，多虚，故见脉弱。久病心悸，更多表现为虚实夹杂，如气血不足、气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚等，兼有痰湿、血瘀阻痹心脉，更有痰火扰心，或水饮凌心者。心悸亦可发生于外感病后，或继发于咳喘、胸痹心痛、风阳眩晕等。
心悸的病位在心，发病与脾、肾、肺、肝等多脏相关。核心病机是气血阴阳亏虚，或痰饮、瘀血阻滞，心脉不畅，心神失养，或热扰心神，心神不宁。
预后：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》指出：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也”“心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死”，认为如果脉象轻取硬如麻豆，无柔和之象，重按之脉象有躁疾之象，无和缓从容之征，则提示为临终发生严重心律失常，故而主死。
治疗：心悸应在明辨虚实基础上，补虚泻实，安神定悸。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》提出“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，乃外感病后邪毒内陷继发心悸，脉结或脉代，可见于病毒性心肌炎等，用炙甘草汤治疗。但应该注意，炙甘草汤方中炙甘草需重用至三两，生地黄更应超大剂量应用至一斤，即十六两，益气养血、滋阴助阳、养心复脉。因生地黄、阿胶滋腻碍胃，配伍桂枝、生姜、清酒等可以防止滋腻。生脉散也是当今临床常用方，常可随方加用丹参15～30g、甘松9～12g。丹参性凉能够养血活血、清心安神，甘松芳香行气止痛、温中散寒，用于心脉疾病常能取得较好疗效。
著名中医心血管病专家魏执真教授治疗心律失常，倡导分阴阳，心率快者，为阳，多用苦参、黄连等清热药物；心率慢者为阴，多用羌活、独活、淫羊藿、麻黄等品。赵进喜教授临床深以为然。
心悸偏于阴虚，或有心火妄动，心神不宁，表现为心烦失眠，心悸不安，舌尖红，苔黄，脉数或疾数者，为快速型心律失常，多见于窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等，方可用黄连阿胶汤、当归贝母苦参丸加减。黄连、苦参等，药性寒凉，可以减慢心率，一般用量6～15g。赵进喜教授临床常用经验方——加味五参汤，组成：太子参12～30g、沙参12～15g、玄参12～15g、丹参15～30g、苦参9～15g、麦冬9～12g、五味子6～9g、茯苓9～15g、炙甘草6g。该方适合于气阴两虚，夹热夹瘀，尤其是心率快者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》提出“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者……葛根黄芩黄连汤主之”，赵进喜教授认为葛根芩连汤也可用于病毒性心肌炎、糖尿病心脏病等引发的快速型心律失常，乃是邪热扰动心神，心神不宁，故见心悸、脉促。若兼有失眠、恶心脘痞，可加用陈皮、半夏、茯苓，取黄连温胆汤之意。
心悸偏于阳虚者，心率慢，为阴证，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》指出“心下悸者，半夏麻黄丸主之”，即阳虚所致胸闷心悸、畏寒肢冷、舌苔白腻，脉迟缓者，为缓慢型心律紊乱，可见于窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，可用半夏麻黄丸以及麻黄附子细辛汤等方加减。麻黄、淫羊藿等，药性辛温通阳，可以使心率加快，一般习惯用量9～15g。赵进喜教授临床常用经验方——加味麻黄附子细辛汤，处方：炙麻黄9～12g、炮附子6～9g（久煎）、细辛3g、黄芪15～30g、党参9～12g、淫羊藿9～15g、丹参12～30g、茯苓9～15g、炙甘草6g。该方适合于心阳不振，阴寒凝滞，脉沉迟或缓，或见结脉者。若兼痰湿阻痹，症见胸闷，舌苔白腻者，可去炮附子，加用陈皮、清半夏等，即《金匮要略》半夏麻黄丸方意。若夹有瘀血，症见心痛夜甚，肌肤甲错，舌质暗者，可加用赤芍、桃仁、红花等。
心悸若属于阴虚阳弱，阴阳失和者，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出“男子面色薄者，主渴与亡血，猝喘悸，脉浮者，里虚也““虚劳里急，悸，衄，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，强调应用小建中汤温中健脾，调和阴阳。至于劳伤心脾，气血两虚者，则可以用归脾汤加减。
饮邪凌心所致心悸，多见于慢性充血性心衰，治疗可用木防己汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等方化裁。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“水在肾，心下悸”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之”，即水饮内停所致心悸。
临床上，更有心悸辨证属于气虚血瘀者，治当益气活血祛瘀，方可用升陷汤、补阳还五汤等。
02
验案举隅
沈某，男，68岁。
主诉：心悸半年余。
现病史：半年前无明显诱因出现心悸气短，活动后尤甚。心电图：快速心房纤颤。西医治疗无显效而来我院。
刻下症：心悸气短，胸闷，腰腿酸痛，疲乏，咽干，大便不畅，数日一行。舌质暗，舌苔腻，脉三五不调。
中医诊断：心悸 气阴两虚，夹热夹瘀。
辨证分析：心主血脉、主藏神。患者心气阴两虚，心神失养，心神不宁，故见心悸。心气虚，故见心悸伴见气短，活动后加重，疲乏。阴虚夹热，故见咽干，大便不畅。综合舌脉证，舌暗苔腻，脉三五不调，乃为气阴两虚、夹热夹瘀之证。病位在心，病性本虚标实，本虚为气虚、阴虚，标实为热郁、心脉瘀阻。失治误治，久病血瘀，则病归缠绵，或生中风之变。
治法：益气养阴，清热，活血通脉。
方药：五参汤加味。
处方：太子参15g、沙参15g、玄参15g、丹参15g、苦参12g、熟大黄12g、紫苏梗6g、香橼6g、佛手6g、甘松10g。14剂，每日1剂。
二诊：服药后心悸气短明显减轻，大便每日1次，饮食睡眠情况良好。舌苔腻，脉转缓。效不更方，继予14剂。
三诊：患者病情平稳，偶有胸闷。心电图示窦性心律。原方加瓜蒌15g、枳壳9g，14剂，每日1剂。
其后，多次复查心电图均正常，患者称奇。随防4年，未复发。
按语：慢性房颤是一种常见的心律失常，现代医学对此非常重视，认为房颤常是中风等严重疾病的基础病，必须治疗。那么，中医药是否可以治疗房颤呢？许多学者对此持否定态度。赵进喜教授认为所谓“不治之症”，都是相对的，“不治”只不过是目前尚无法治疗。本案患者就是一例经现代医学多方治疗无效的病例。根据辨证选用了《道藏》“五参汤”变通方，一方面益气养阴，养心复脉；一方面清热理气化瘀，活血通脉，取得了非常满意的疗效。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医内科学实用新教程》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|林元媛 潘星如
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
