甲状腺疾病属于中医学“瘿病”范畴，常见于少阳气郁、厥阴肝旺体质之人，尤其女性好发，发病与情志内伤、饮食及水土失宜、外感邪毒等有关。瘿病的形成以气滞痰凝为基本病机，日久则引起血瘀，常为气、痰、瘀三者合而为病。甲亢、甲减、亚甲炎均为临床常见甲状腺疾病，属广义“瘿病”范畴，赵进喜教授临床治疗颇具特色，故总结于下，以飨读者。
01
甲状腺功能亢进症
疾病概述：甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成及释放过多的甲状腺激素，造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和机体代谢亢进，引起心悸、汗出、进食、排便次数增多和体重减少为主要表现的一组临床综合征。
相当于中医学“瘿气”，并与“气瘿”“忧瘿”“食亦”“中消”等病证有关。但由于本病常伴颈部瘿肿，病情变化常与情志因素有关，症状以烦躁易怒、心悸、汗出等肝旺证候为突出表现，故中医病名以“瘿气”最为合适。
病因病机：本病的发生与体质因素、情志失调、饮食偏嗜等有关，其中情志内伤所致者尤多。长期郁怒忧思不解，或突受精神刺激，情志不遂，导致气机郁滞，进而痰湿凝聚、瘀血内生，气郁、痰阻日久化热，肝胃郁热，或痰火内郁，伤阴耗气，则可表现为阴虚火旺以致气阴两虚之证，而见烦热、多食，心烦失眠，乏力消瘦，汗出心悸等，即为“瘿气”。本病的发病特点以肝为中心，与心肾脾胃皆有关系。
临床治疗：（1）从肝论治：甲亢当从肝论治，重视疏肝、清肝、平肝、柔肝、敛肝诸法。疏肝理气之时，或兼以化痰软坚，或兼以化瘀散结。清热凉肝之时，常兼清心泻火，或兼以清心化痰。平肝、柔肝、敛肝治法，常与滋阴补肾、养阴养心等药物同用。
（2）辨证选方：①气郁痰阻证，表现为胸闷胁胀、咽颈不适者，可用四逆散、逍遥散、消瘰丸等；②肝胃郁热证，表现为烦热易怒、消谷善饥、口苦等，可用栀子清肝汤、化肝煎、大柴胡汤等方；③痰热瘀结证，表现为颈部肿块坚硬、胸闷胁胀、心烦失眠者，可用血府逐瘀汤、黄连温胆汤、消瘰丸等；④阴虚火旺证，表现为烦热、心悸、汗出者，可用天王补心丹、当归六黄汤等方；⑤气阴两虚证，乏力气短，心悸不安者，可用升陷汤、生脉散、五参汤等方加味。⑥至于甲亢突眼，中医称为“鹘眼凝睛”，多肝郁化火，或痰火内结所致，可用栀子清肝汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方。
（3）常用药物：常用化痰散结药物：生牡蛎、夏枯草、猫爪草、山慈菇、浙贝母、薏苡仁、鳖甲等。常用活血化瘀药物：三棱、莪术、姜黄、鬼箭羽等。介类药，如牡蛎、龟板、鳖甲等，既可潜阳熄风，兼可软坚散结、镇心安神，一药多用。黄药子是治疗甲状腺疾病包括甲亢有效的单味药，具有消瘿散结、凉血降火之功效，但有肝毒性，应从小剂量开始使用，每日用量不宜超过12g，长期服用当慎重。
（4）临床验方：加味当归六黄汤：黄芪15-30g，当归9-12g，生地黄9-12g，熟地黄9-12g，黄芩6-9g，黄连6-12g，黄柏6-12g，连翘9-15g，浙贝母9-12g，夏枯草12-15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），浮小麦30g。本方滋阴降火，益气固表，用于甲亢、更年期综合征、结核、糖尿病等证属阴虚火旺者，可有较好疗效。
验案举隅
陈某，女，49岁。
初诊：2009年3月4日。主诉：心悸、汗出半个月。刻下症：汗出明显，心慌、心烦，性情急躁，纳可，眠差梦多，二便调。舌红，苔黄腻，脉数。查甲状腺功能：T3 2.37ng/mL（0.16～1.81），TSH 0.07uIU/mL（0.35～5.50），aTPO 142.60U/mL。甲状腺B超：甲状腺结节。
西医诊断：甲状腺结节，甲状腺功能亢进症
中医诊断：瘿气 气郁化火，痰热内蕴证。
治法：清热解郁，化痰散结。
处方：四逆散、黄连温胆汤合消瘰丸加减。
具体用药：浙贝母12g，玄参12g，夏枯草15g，连翘12g，生龙牡各30g（先煎），黄连9g，竹茹6g，陈皮9g，清半夏12g，柴胡9g，枳壳9g，赤白芍各15g，枣仁15g，甘草6g， 20剂。同时给予他巴唑25ug日三次，谷维素30mg 日三次口服。
二诊：2009年3月25日。汗出，心慌，心烦症状明显减轻，舌红苔黄腻，脉细。处方：原方去赤白芍、枳壳、竹茹，加茯苓12g、黄芩9g、沙参12g。14剂。血常规提示白细胞下降，考虑为服用他巴唑的不良反应，故予停用。
三诊：2009年4月7日。汗出，心悸消失，晨起口唇干、情绪易激动、眠差。处方为3月25日方加合欢花15g、夜交藤15g，14剂。
四诊：2009年4月23日。仅见眠差，余症状均消失。处方守4月7日原方不变，14剂。坚持服药，病情持续稳定。2010年12月7日复查甲功：aTPO 14.2IU/mL（＜9），余值均正常。
按语：消瘰丸出自《医学心悟》，原方用浙贝母化痰散结解郁，煅牡蛎软坚散结，玄参滋阴降火、润燥软坚，三药合用既有清热、化痰、散结、解郁，亦兼有养阴之效，有未病先防之意，是治疗瘿病的传世名方，临床常在原方基础上改煅牡蛎为生牡蛎，加用连翘、夏枯草、山慈菇、生薏米等，可增强清热散结之力，即甲亢从肝论治之意趣。心率偏快者，可加用黄连。现代研究表明黄连、苦参均有很好的减慢心率的作用。应用抗甲状腺药物表现为白细胞减少者，可加用枸杞子、五味子、茵陈等，以保肝降酶，兼以升高白细胞，减轻西药副作用。
02
甲状腺功能减退症
疾病概述：甲状腺功能减退症简称甲减，是指由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物效应不足，以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。
本病多由瘿病发展而来，临床表现以畏寒肢冷、倦怠乏力、颜面肢体浮肿、纳呆、脉迟缓等为主，相当于中医学“瘿病”继发的“虚劳”“虚损”，称之为“瘿劳”。
病因病机：本病多见于少阳气郁、少阴阳虚体质者，病位以少阴为主，病在肾与命门，主要病机是少阴肾虚，肾阳虚衰，命火不足，或表现为脾肾阳虚，或表现为心肾阳虚。肾阳虚衰，阳气不运，气化失司，开阖不利，可导致水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞；或阻滞气机而致上热下寒，出现少阳郁热兼肾阳不足，或少阳郁热兼阴阳俱虚。
临床治疗：常用方如五子衍宗丸、右归丸、济川煎、升陷汤、麻黄附子细辛汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。或兼用四逆散、温胆汤、丹参饮；或迳用小柴胡汤配合五苓散、二仙汤等方。虽常用温药，但也不可温补太过，过用大辛大热之药。
验案举隅
朱某，女，56岁。
初诊：2002年3月7日。主因胸闷、心悸、疲乏1月余来诊。患者有先天性疾病，身材矮小，驼背畸形。既往冠心病病史，目前服用复方丹参片，心悸症状不见好转。刻下症：胸闷、心悸、气短不足以息，乏力，食欲欠佳，有时背痛，精神萎靡，腰膝酸冷，大便2日一行。查体见颜面浮肿，心率56次/分。舌质暗，舌尖红，苔薄白，脉沉细而缓。查甲状腺功能示T3、T4降低。
西医诊断：甲状腺功能减退症。
中医诊断：瘿劳 心肾阴阳俱虚，兼气虚血瘀。
治法：益气活血，养心保元，补肾温阳。
处方：升陷汤加减。
具体用药：生黄芪18g、知母12g、升麻5g、柴胡5g、桔梗5g、太子参12g、北沙参12g、丹参15g、仙灵脾15g、陈皮6g、香橼6g、佛手6g、苏梗6g、枳壳6g，14剂。配合西药甲状腺片20mg 口服。
二诊：2002年3月21日。服药14剂，胸闷，心悸，疲乏诸症均减，心率65次/分，效不更方，14剂。
三诊：2002年4月6日。精神状态良好，心率70次/分。查甲状腺功能T3、T4为正常低值，嘱其继续守方治疗。随访年余，病情稳定。
按语：方用升陷汤加益气温阳、理气活血药物，有心肾同治、心肝同治、心胃同治之意。淫羊藿可以温阳补肾，还能通阳复脉。临床观察发现，淫羊藿与麻黄、桂枝等，皆有提高心率的作用。而应用苏梗、陈皮、香橼、佛手者，乃传承师母魏执真教授治疗心律失常应用香附、乌药经验，其意则在通过应用疏肝、和胃、理气药物，起到行气活血、气血两调的作用。
03
亚急性甲状腺炎
疾病概述：亚急性甲状腺炎简称“亚甲炎”，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，在发病前1-3周常有病毒感染史，整个病程可分为早期伴甲亢，中期伴甲减以及恢复期。本病最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。
中医病名可称之为“瘿痛。由于本病常以受风为诱因，病程中还有因外感诱发复发加重的特点，称之为“瘿风”亦可。
病因病机：本病的发生与体质因素、外感时毒、情志因素等密切相关。风热、温热时邪或温毒外侵，留恋不去，可导致气血痰浊瘀滞，进而发展为瘿肿。风热时邪久羁，气血瘀滞，复感外邪则可诱发加重；邪气郁而化热，伤阴耗气，初期阴虚火旺可见一过性甲亢；日久阴损及阳，少阴阳衰，则见甲减。风邪在本病的发生发展中具有重要作用。
临床治疗：由于“风邪”是影响本病进展的重要因素，赵进喜教授临床强调从风论治亚甲炎。瘿痛急性期风热袭表者，症见发热、恶寒、咽痛、颈前肿痛等，方用银翘散、普济消毒饮、五味消毒饮等，用辛凉透邪之品疏风散热解毒；热郁少阳者，症见往来寒热、口苦、咽干、心烦、目赤、颈前疼痛，牵及耳后，方用小柴胡汤、消瘰丸等；若兼有痰热，症见颈前肿痛灼热，目眩，乏力，痰多等，方用导痰汤合消瘰丸。还可配合祛风除湿之成药，如雷公藤多苷、青风藤碱、白芍总苷等，常可获效。若局部瘿肿疼痛热痛明显，可外敷金黄膏。病程日久未愈，则需要兼用理气活血、散结消瘿治法；出现甲亢、甲减等转变时，可参照上述两病治疗。
验案举隅
张某某，女，56岁。
初诊：2002年8月8日。主因发热、咽痛2周余来诊。患者2周前无明显诱因出现发热、恶寒、咽痛、周身不适，经西医抗菌素和对症治疗措施，体温有增无减。刻下症：发热、恶寒，咽干、咽痛，颈前部胀痛，牵及耳后，周身不适，乏力，情绪低落，头晕，口苦，心烦，食后恶心，大便每日1-2次。查体温39℃，心率100次/分，舌尖红，苔薄黄，脉弦细数。查甲状腺功能示T3、T4略升高。B超示：亚急性甲状腺炎。
西医诊断：亚急性甲状腺炎
中医诊断：瘿痛 外感风热，内有郁热。
治法：疏风清热，解郁散结。
处方：银翘散合小柴胡汤、消瘰丸加减。
具体用药：金银花15g，连翘12g，荷叶6g（后下），玄参12g，浙贝母12g，北柴胡12g，银柴胡12g，黄芩9g，北沙参12g，夏枯草15g，丹皮12g，忍冬藤25g，丝瓜络15g，桔梗6g，生甘草6g。3剂。配合强的松每日30mg口服。
二诊：2002年8月11日。服药后，热退身凉，口苦、咽痛、颈前部疼痛消失，自述仍心悸、汗出、疲乏。心率70次/分。查甲状腺功能T3、T4略降低。原方去薄荷、银柴胡、丹皮、忍冬藤、丝瓜络，加丹参15g、麦冬12g、五味子9g、生龙牡各25g（先煎），14剂。并试用甲状腺片10mg口服。
三诊：2002年8月18日。精神状态良好，疲乏减轻。心率80次/分。遂减强的松用量，中药继续原守方治疗。10日后复查甲状腺功能T3、T4在正常范围，嘱继续坚持治疗以巩固疗效。
按语：此例加丹皮者，取其透热之效，恩师张贵印先生谓之可以利咽，所以养阴清肺汤有之；加忍冬藤、丝瓜络者，以其善走经络，擅治久热不退故也。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医内科学实用新教程》
《内分泌代谢病中西医诊治》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|潘星如 林元媛
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
