编者按：
高尿酸血症及痛风是临床常见疾病，属于中医学“痛风”范畴，多发于阳明胃热体质、太阴脾虚体质及少阳气郁体质之人，沿海地区好发，且男性多于女性，发病与体质因素、饮食失节以及外感寒湿、劳力等有关。嗜食醇酒、肥甘所致的湿热内伤是痛风的发病基础，若再受风寒、潮湿、外伤等，则可引动内在之湿热，内外合邪，壅遏经络，阻滞气血，导致急性发作。赵进喜教授临床常采用辨体质-辨病-辨证“三位一体”诊疗模式治疗痛风，强调分期辨证论治，现总结相关经验于下，以飨读者。
01
疾病概论
1、痛风概述
痛风是尿酸盐沉积，诱发局部炎性反应和组织破坏所致的晶体性关节炎，与嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症直接相关。临床表现为高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风石形成，严重者可导致关节活动障碍和畸形，累及肾脏可引起肾功能受损。中医学多将痛风归属于“痹证”范畴。其实，“痛风”病名古已有之，首见于元代名医朱丹溪《格致余论》《丹溪心法》，其所论痛风发病特点与现代医学完全一致。
2、病因病机
痛风的病因包括体质因素、饮食失节以及外感寒湿、劳力等。痛风的病位虽在肢体经络，但与脾胃肝肾密切相关。核心病机是湿热痹阻经络气血。脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，肾主蒸化，素体脾虚、肾虚，过嗜醇酒厚味、海鲜、油腻等，可内生湿热、痰湿等。而阳明胃热体质者，内湿容易从阳化热，湿热壅滞经络，气血痹阻，故可见引发痛风急性发作，表现为肢节红肿热痛。
痛风久病，湿热下注，煎熬成石，可成石淋。若痛风湿热，损伤肝肾，或留痰留瘀，可见骨节肿大畸形，或生痰核结节。
若湿热留恋，损伤脾肾，可导致脾肾虚损，脾肾虚损劳衰不断加重，肾元虚衰，湿浊邪毒内生，损伤气血，败坏脏腑，甚至可渐成关格危候。
3、与痹证鉴别：
（1）发病特点不同：《格致余论·痛风》指出：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”。强调痛风的发病特点是“夜则痛甚”，常在夜间突然发作，疼痛剧烈，难以忍受。这与痹证的肢节疼痛、沉重、伸屈不利不同。痛风何以具备此特点？朱丹溪认为病属阴分，存在血热。血分本有沸腾之热，一旦涉水、遇到寒冷刺激，或居处潮湿，或劳倦当风，寒热相激导致污浊凝滞血脉，因此猝然发作。临床观察发现痛风急性发作，常有湿热蕴郁血分的病理基础，再遭遇各种应激因素诱发。
（2）病机特点不同：明代龚廷贤《万病回春·痛风》指出“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉。肉属阳火，能助火，食则下有遗尿内有痞块，虽油炒热物鱼面，切以戒之。所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶毒、痈疽者最多”，强调痛风多发生于膏粱之人，乃因过嗜醇酒、肥肉，导致了湿热内生，阻痹经络气血而成。而痹证多为风、寒、湿、热等外邪侵袭，痹阻肢体经络气血。因此，岂可将痛风视为寻常痹证？
02
临床治疗
痛风的治疗与寻常痹证重视祛风散寒除湿不同，或应重视清热利湿，或应重视泄浊解毒，关键在于前后分消湿热浊邪。赵进喜教授临床强调分期辨证论治痛风，一般可分为急性发作期、缓解期与并发症期三期。急性期治疗应以祛邪治标、分消湿热为重点，缓解期则当扶正祛邪、标本同治。
1、急性发作期
（1）湿热痹阻者，症见关节红肿热痛，疼痛剧烈，发病急骤，多兼口黏、脘痞、大便黏腻、肢体沉重等，当治以祛风通痹，清热利湿，方用宣痹汤、四妙丸、上中下通治痛风方加减。临床常用经验方——分消湿热痛风汤，参考处方：炒苍白术各9-15g、黄柏9-12g、薏苡仁15-30g、川怀牛膝各12-15g、虎杖12-15g、金钱草12-15g、秦艽12-15g、秦皮12-15g、蚕砂9-15g、赤白芍各12-30g、威灵仙9-12g、白芷6-9g、防己12-15g、土茯苓15-30g、萆薢15-30g、忍冬藤15-30g、鸡血藤15-30g、炙甘草6g。该方适合于太阴脾虚体质，湿热下注者。若阳明胃热体质，湿热壅结，症见腹满，大便不畅者，可加用熟大黄、姜黄、蒲公英等，或配合升降散。若外受风寒湿诱发，遇阴冷天气，风寒、潮湿而诱发，可用羌活胜湿汤。若少阳气郁体质，或忧郁伤肝，肝经郁热，可配合大柴胡汤、四逆散。
（2）痰瘀痹阻者，多为痛风久病，反复发作，症见关节局部肿痛、局部皮色紫暗，发热不甚，夜间疼痛为甚，遇阴冷天气或受外伤而诱发等，治疗以化痰除湿、活血化瘀。方药可用指迷茯苓丸合身痛逐瘀汤加减。关节局部红肿热痛明显者，可使用大黄粉、黄连粉、黄柏粉、冰片等，用醋、蜂蜜，或水调和，局部湿敷。
2、缓解期
（1）湿热留恋，脾肾不足者，症见关节局部时有肿痛，局部皮色紫暗，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，或伴有头晕，耳鸣，食少纳呆，咽干口腻，胸脘痞闷等，治当清热利湿，健脾补肾，方用四妙丸合五子衍宗丸加减。
（2）痰湿瘀结，肝肾亏虚者，可伴见腰膝酸痛、肢体麻木、小腿抽筋等，治当化痰祛瘀，滋补肝肾，方用独活寄生汤加减，可加用三七粉（冲服），或加炮山甲、苏木、桃仁、红花、地龙、鸡血藤等活血化瘀之品。
3、并发症期
（1）湿热下注，尿石阻结者，症见尿中突然中断，腰痛，牵涉少腹疼痛，向会阴部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不适，小便黄赤等，当治以清热利湿，化石散结，方用四逆散、三金二石汤加减。若腰痛、腹痛急性发作，抽掣而痛，疼痛剧烈者，可重用芍药甘草汤并加威灵仙、秦艽等。若尿出细小砂石未净，小便窘迫者，可配合葵子茯苓丸，加用猪苓、茯苓等。
（2）湿热内伤，肾元虚损者，症见神疲乏力，咽干口腻，或有恶心呕吐，胸脘痞闷，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿、尿少等，治以清热化湿，化浊和胃，补肾培元，方用四妙丸、升降散、五子衍宗丸加减。
03
验案举隅
王某，男，45岁。2012年02月22日初诊。
主诉：右足踝及右拇趾疼痛2周。
现病史：患者2周前突然出现右足踝及右拇趾疼痛，局部皮温升高，曾就诊于当地医院，诊断为“痛风性关节炎”，予口服碳酸氢钠片、别嘌醇、双氯芬酸钠肠溶片，疼痛无缓解。刻下症：右足踝及右拇趾红肿热痛，体型肥胖，大便质粘。舌质红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉，查血生化：肌酐189.6μmol/L，尿素氮8.63mmol/L，尿酸623.6μmol/L。
中医诊断：痛风 湿热阻痹证。
西医诊断：高尿酸血症 痛风性关节炎 慢性肾功能不全。
治法：清热利湿，宣痹止痛，前后分消湿热之邪。
方药：四妙丸加减。
处方：苍、白术各15g，黄柏12g，生薏苡仁30g，川、怀牛膝各15g，虎杖30g，金钱草15g，秦皮15g，土茯苓30g，萆薢30g，秦艽15g，白芷6g，威灵仙12g，赤、白芍各30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，姜黄12g，熟大黄9g，穿山龙30g。14剂，水煎服。
外治法：大黄粉9g，黄连粉9g，水调湿敷患处。
医嘱：低嘌呤饮食，避免劳累、负重。
二诊（2012年3月14日）：右足踝及右拇趾疼痛较前减轻，咽痒咳嗽。舌质红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉。查血生化：肌酐240μmol/L，尿酸607μmol/L。处方：生黄芪15g，当归12g，川芎12g，丹参25g，白芷6g，苍、白术各15g，黄柏12g，川、怀牛膝各15g，虎杖15g，金钱草15g，秦艽15g，威灵仙12g，秦皮15g，土茯苓30g，萆薢30g，赤、白芍各25g，穿山龙30g，蝉蜕12g，僵蚕12g，姜黄12g，熟大黄9g，薄荷9g，钩藤15g，14剂，水煎服。并给予海昆肾喜2粒 每日三次，配合苯溴马隆50mg 每日一次。
三诊（2012年03月28日）：右足踝及右拇趾疼痛较前明显减轻，仍有咳嗽。舌质红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。查血生化：肌酐148μmol/L，尿酸467μmol/L。上方加鸡血藤25g，忍冬藤25g，14剂，水煎服。配合海昆肾喜2粒 每日三次，金水宝5粒 每日三次。
四诊（2012年04月11日）：右拇趾疼痛、咳嗽已愈，右足踝仍述轻微疼痛。舌质红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。方药：上方去薄荷、钩藤，14剂，水煎服。
五诊（2012年04月26日）：足部疼痛已愈，大便质稀，日3-4次。舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。处方：生黄芪30g，当归12g，川芎12g，虎杖15g，金钱草15g，苍、白术各15g，黄柏12g，生薏米25g，川、怀牛膝各15g，木瓜15g，萆薢30g，炒白芍30g，土茯苓30g，秦艽15g，威灵仙12g，白芷6g，甘草6g，鸡血藤25g，忍冬藤25g，秦皮15g，熟大黄9g，14剂，水煎服。
其后，患者坚持门诊随诊，肌酐、尿酸逐渐下降，脚痛未再复发，病情长期稳定。
按语：痛风是一种常见代谢性疾病，常因体质因素加以饮食不慎、嗜食辛辣肥甘、醇酒过度等不良生活方式所致。本例为阳明体质患者，体型肥胖，胃热亢盛，嗜食肥甘，内生湿热，湿热下注，阻滞经络，不通则痛，故见足关节红肿疼痛；湿热壅滞胃肠，故大便质粘。急性期急治其标，主要以四妙丸加虎杖、金钱草、萆薢、土茯苓、大黄等前后分消湿热之邪，秦艽、白芷、威灵仙、忍冬藤、鸡血藤、穿山龙以祛风通络，活血止痛，芍药、甘草缓急止痛。二诊，随证加薄荷、钩藤者，为祝谌予教授治疗咽痒咳嗽经验方，疏外风、息内风，肝肺同治以止咳也。同时辅以大黄粉、黄连粉外敷患处，清热凉血、消肿止痛，有利于发挥中医内治、外治相结合的优势。疼痛稍缓后标本兼治，在清热利湿，通络止痛的基础上以升降散配合海昆肾喜胶囊降浊泄毒，保护肾功能，黄芪、当归、川芎、丹参、金水宝以补虚培本。在辨体质、分期论治下患者疼痛得以较快缓解，肌酐、尿酸水平下降，肾功能得以改善，并且疗效持久，病情长期平稳。
结语：
赵进喜教授临床常采用辨体质-辨病-辨证“三位一体”诊疗模式治疗痛风。
首先要辨别三阴三阳体质类型。太阴体质者应注意健脾和胃，阳明体质者则应通便泄热，少阳体质者应治以疏肝理气。
其次，痛风总以湿热内伤为病理基础，多因过食肥甘、醇酒，阴冷、湿热等天气或环境下诱发，症见局部关节红肿热痛，疼痛剧烈，夜间突发，尤其是以足太阴脾经络循行之处第1跖趾关节最为多发，足背、足跟、踝、膝等关节也常受累，治疗以除湿通痹为大法，选用四妙丸、宣痹汤等为基本处方，药用薏苡仁、虎杖、金钱草、秦皮、秦艽、茯苓、萆薢等利湿之品。
再次，考虑到本病各期的病机不同，治疗侧重也有所不同，发作期以邪实为主，治法侧重于祛风通痹、清热利湿、化痰除湿、活血除湿等祛邪之法为主；缓解期虚实夹杂，祛瘀化湿的同时注重补益肝脾肾；并发症期在浊毒内停的同时多伴有元气亏虚，在化浊和胃，化石散结的同时注重培补肾元。
另外，根据临床症状选用相应方药也很重要。如大便不爽者，可加熟大黄消滞通便；嗜酒诱发者，可加葛花、枳椇子、焦山楂醒酒化滞；风寒湿痹，关节冷痛者，可加威灵仙、白芷、独活甚至制川乌、制草乌、细辛、桂枝祛风散寒、温经止痛；腰膝酸痛、腿脚抽筋者，加杜仲、川断、寄生、狗脊、木瓜、赤白芍、甘草等，以补肾壮骨，缓急解痉；久病瘀血，肌肤甲错者，可加炮山甲、莪术、三七粉、土鳖虫活血化瘀。痛风性肾病，肾元虚衰，浊毒内蕴者，常可用当归补血汤、升降散合方，益气养血、泄浊排毒。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《内分泌代谢病中西医诊治》
《中医内科学实用新教程》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|林元媛 潘星如
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
