赵进喜教授治疗糖尿病肾脏病临证心悟

编者按：

赵进喜教授治疗糖尿病肾脏病临证心悟

糖尿病肾脏病属于中医学消渴病继发的“水肿”“关格”范畴，是糖尿病常见的并发症。赵进喜教授在继承吕仁和教授“微型癥瘕”病机理论及“六对论治”等学术思想基础上，提出糖尿病肾脏病“肾络伏风”病机学说。治疗方面在分期辨证论治基础上，除了重视活血化瘀、软坚散结治法，还强调从风论治，并且重视辨病、辨证、辨症相结合，能够有效改善临床症状，延缓病程进展，取得了较好的疗效。现将相关经验总结于下，以飨读者。

病因病机

疾病概述：糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease,DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病，发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病。相当于中医学消渴病继发的“水肿”“关格”等，与古代所谓“肾消”关系密切。吕仁和教授称之为“消渴病肾病”。

“微型癥瘕”病机形成理论：中医学认为DKD是消渴病日久不愈，病情发展的结果。《灵枢·本藏》有“肾脆则善病消瘅易伤”的论述，强调本病的发病基础是素体肾脏脆弱。本病的发生除与长期高血糖有关，与素体肾亏（禀赋有亏，或后天劳倦过度伤肾）、情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆类，或咸味）也密切相关。吕仁和教授提出“微型癥瘕”病机形成假说，认为消渴病日久，热伤气阴，久病入络，气虚血瘀，热结、气滞、血瘀、痰湿互相胶结，在肾之络脉形成“微型癥瘕”，使肾体受损、肾用失司所致，导致消渴病肾病的发生。肾体受损，封藏失司，精微不固而下流，故见蛋白尿；肾元亏虚，气化不行，水湿内停，故见水肿。

病情继续发展，肾元受损，肾主一身气化的功能失常，浊毒内生，内伤气血，进一步损伤肾元，败坏五脏，虚损劳衰不断加重，终将导致气血阴阳俱虚，五脏同病，三焦闭塞，气机逆乱，而见尿少、呕逆、不能食之“关格”危症。

本病病位在肾，可涉及肝、脾、肺，心，终可致五脏俱病，病性多虚实挟杂。消渴病肾病病情进展的过程，就是“微型癥瘕”在肾之络脉形成，由“瘕聚”渐成“癥积”的过程。

“肾络伏风”病机：赵进喜教授在传承吕仁和教授消渴病肾病“微型癥瘕”病机理论基础上，基于研究发现，消渴病肾病虽然以高血糖为发病基础，但也常受到高血压的影响，而且常与糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变同时发病，兼有头晕目眩、头痛头胀、视物模糊、迎风流泪、肢体麻木疼痛、窜痛、抽掣疼痛、皮肤皴裂、瘙痒流水等的临床症状，病程中也常有因外感诱发病情加重的情况，这些表现均类似“风邪”的特点，基于中医学“司外揣内”的思维方式与现代医学对DKD免疫损伤机制的认识，赵进喜教授提出消渴病肾病“肾络伏风”病机，认为在“微型癥瘕”形成过程中，除了与痰、热、郁、瘀诸种病理产物有关以外，更有风邪内伏肾络的机制，既可表现为外风，也可表现为内风，而且还常有内风、外风相引为病的病机转化。

临证心悟

分期辨证论治

（1）三期六型十二候：参照 Mogensen 分期可将消渴病肾病分为早、中、晚三期。证候学研究发现，消渴病肾病早期普遍存在肾气不足，本虚证可兼有阴虚、阳虚，或阴阳两虚，可分为三型：气阴两虚证、阳气虚证、阴阳俱虚证，标实证有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热之分。其中血瘀证普遍存在，痰湿、热结也较为常见。消渴病肾病中期，本虚证与早期类似，标实证除早期六候外，还常表现为水湿、停饮证，共八候。消渴病肾病晚期肾元虚衰、湿浊内生，普遍存在气血亏虚，辨证可分为气阴虚血瘀湿浊证、阳气虚血瘀湿浊证、气血阴阳俱虚血瘀湿浊证，标实证除可表现为早、中期八候外，更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血、浊毒伤神，共十二候。

（2）分期论治：针对消渴病肾病不同阶段的患者，赵进喜教授提出了“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的总体思路。一般说来，早期气虚血瘀证候普遍存在，气阴两虚血瘀证多见，中期常见水湿、停饮，而晚期则气血阴阳俱虚，肾元衰败，浊毒内留，终至三焦壅塞，气机逆乱，而成关格危候。

早期治疗应重视益气化瘀散结，常用补阳还五汤、生脉散、黄芪赤风汤、参芪地黄汤加鬼箭羽、牛蒡子、夏枯草、海藻、牡蛎、水蛭、地龙、生薏苡仁、土茯苓、萆薢、石韦、穿山龙等，重用生黄芪30～60g；

中期肾功能正常，蛋白尿、水肿者，应重视利水化饮，可配合五苓散、五皮饮、导水茯苓汤等；

晚期则应该重视益气活血化瘀、和胃泄浊解毒，方可用当归补血汤、二陈汤、升降散等加减，常用陈皮、法半夏、大黄、虎杖、土茯苓、萆薢、六月雪等前后同治、分消湿浊之邪。

①兼气机阻滞者，症见恶心、呕吐、腹胀等，当重视理气开郁，行气散结，可加用枳壳、苏梗、香橼、佛手等；

②兼痰火中阻，心胸烦闷、脘腹痞满、口干粘腻，舌红苔腻而黄，脉象滑数者，治当化痰清火，方用温胆汤、小陷胸汤加味；

③若寒热错杂，心下痞满，呕恶心烦，舌苔黄白相间者，治当辛开苦降，可用半夏泻心汤、黄连汤化裁；

④若寒湿内结，大便不通，肢冷畏寒，脉沉弦者，可用大黄附子汤加味；

⑤若气虚突出，气短、心慌、胸闷者，当重视益气养心，方可用升陷汤加味；

⑥若肝肾亏虚，筋骨失养，腰酸背痛、腿抽筋者，可配合芍药甘草汤、脊瓜汤加生薏苡仁、生龙牡等。

从风论治：消渴病肾病之“风邪”既有外风，又有内风，还可伏于络脉，每受外风引动，造成病情急性加重。“从风论治”的重点是切断风邪与其他病邪间的联系，阻止风邪对其他病邪的加速作用，进而延缓病情进展。故“从风论治”治法也应整体看待，不仅要祛风，也要着眼治疗与风邪相关的病邪，防止风邪的侵犯与内生。

（1）外风宜散：

①疏风散邪，常用方如荆防败毒散、桑菊饮、升降散等，常用药如荆芥、防风、葛根、柴胡、桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等。

②祛风除湿，常用方如羌活胜湿汤、五藤饮、四藤一仙汤等，如羌活、独活、青风藤、络石藤、忍冬藤、鸡血藤、雷公藤、金刚藤、威灵仙、白芷、穿山龙、秦艽、鬼箭羽、蚕砂、虎杖、豨莶草等。

（2）内风宜息：

①平肝潜阳熄风，常用方如建瓴汤、平肝熄风汤、天麻钩藤饮等，常用药如磁石、赭石、龙骨、牡蛎、龟板、天麻、钩藤、石决明、珍珠母等。

②滋阴养血息风，常用方如芍药甘草汤、三甲复脉汤、消风散等，常用药如生地、当归、赤芍、白芍、木瓜、牛膝、石斛、薏苡仁、防风、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、白蒺藜、地肤子、白鲜皮等。

（3）搜风通络：针对络脉伏风，应搜风通络，常用方如补阳还五汤、抵挡汤、水土散、升降散、止痉散等，常用药如地龙、水蛭、土鳖虫、蝉蜕、僵蚕、炮山甲、乌梢蛇、鳖甲、三七粉、全蝎、蜈蚣等。

验案举隅

张某，女，70岁。

主诉：血糖升高10余年，尿蛋白伴血肌酐升高2年。

病史：患者糖尿病史10年余，2年前于外院诊断为“糖尿病肾脏病”。刻下证：面色无华，神疲乏力，恶心时吐，大便不畅，夜尿频多，皮肤瘙痒，畏寒，腰酸背痛，小腿抽筋，双下肢轻度浮肿。舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。辅助检查：尿蛋白2+，血肌酐342μmol/L，血红蛋白100g/L。

中医诊断：消渴病肾病肾元虚衰，气血亏虚，络脉血瘀，湿浊中阻。

治法：益气养血活血，和胃泄浊解毒。

处方：当归补血汤、二陈汤、升降散化裁。

处方：生黄芪30g、当归12g、川芎12g、丹参30g、茯苓15g、陈皮12g、法半夏12g、土茯苓30g、萆薢15g、石韦30g、蝉蜕12g、炒僵蚕12g、姜黄12g、地肤子30g、苦参9g、枳壳12g、六月雪15g、赤白芍各30g、生薏苡仁30g、生甘草6g。30剂，每日1剂，水煎服。另服尊仁保肾丸（含大黄、水蛭等），每次3～6g，每日2次。

复诊：患者自诉服药14剂后，精神转佳，大便每日两到三次，恶心好转，瘙痒减轻，腿部抽筋。30剂服完后，各种不适症状基本消失。原方加减出入，坚持治疗三个月，复查血肌酐136μmol/L，间断注射促红细胞生成素，纠正贫血。

其后长期坚持服用尊仁保肾丸，随访6年，病情平稳，肌酐始终稳定在130-150μmol/L之间，生活质量明显提高。

按语：此例糖尿病肾脏病肾衰患者，肾元虚衰，湿浊邪毒内生，损伤气血，阻滞气机升降，所以表现为贫血、乏力、恶心、大便不畅等症。此期患者，治疗重点应为和胃泄浊解毒，标本同治，选用当归补血汤、二陈汤、升降散等方加减。用芍药甘草汤加生薏苡仁，乃针对腿抽筋而用，柔肝息风，缓急解痉；用地肤子、苦参，则旨在清热除湿，祛风止痒。针对病机应用保肾丸化瘀泄浊解毒，针对证候选用益气养血、和胃泄浊治法，针对症状应用芍药甘草汤、地肤子、苦参等，体现了病、证、症并重的治疗思路。