赵进喜教授治疗肺痿临证心悟

疾病概述：肺痿是指肺病日久、气虚津伤、肺叶痿弱不用所致的以咳喘气短、咳吐浊唾涎沫为主症的病证。病名首见于东汉张仲景《金匮要略》。相当于现代医学的肺间质纤维化、矽肺等。

病因病机：肺痿的病因，包括体质因素、肺系病邪热伤阴以及久病体虚，或经误治耗气伤津所致。常见于太阳不足与卫阳太过体质、少阴阴虚、少阴阳虚体质以及太阴脾虚体质者。

《金匮要略》论肺痿病机，强调肺津不布，包括肺燥津伤和肺气虚冷两方面。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》提出：“热在上焦者，因咳为肺痿”。痰热久咳，如肺痈等肺系疾病，日久未愈，或误汗、误下，或热病邪热耗伤阴津，燥热内生，或虚有消渴，肺阴大亏，肺失津濡，上焦生热，肺燥津枯，致肺之清肃宣降失司而成虚热肺痿。另一方面，内伤久咳，虚喘日久，耗气伤阳，或虚热肺痿，经久不愈，阴损及阳，又可致肺气虚冷，气不化津，为浊唾涎沫，终成肺痿。即《金匮要略》所谓“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾……”。所以尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气阻，故亦不用而痿”。

肺痿病位在肺，与脾胃及肾密切相关，为久病伤肺，气虚津伤，或气虚日久及阳，或阴损及阳，导致肺脏虚损，肺叶痿弱不用。本病多为虚证，但更多虚实夹杂者，气虚津伤是共同发病基础，痰瘀痹阻肺络是发病的重要环节。若失治误治，病情必然不断加重，肺病及肾，可致肺肾虚损。其后，虚损劳衰不断加重，肺之脏真大伤，最终则可有喘脱之变。

临床治疗：肺痿的治疗总以补肺益气生津为原则。虚热证，治当清热益气、补肺润肺；虚寒证，治当温阳益气、降肺敛肺。临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。治疗应时刻注意保护津液，在强调补肺的同时，应该重视补脾肾。

《金匮要略》论治肺痿，重视恢复肺之输布津液的功能。肺燥津伤者，当滋阴润肺、生津养液，用麦门冬汤；肺气虚冷者，当温阳益肺、输布津液，用甘草干姜汤，虽仅两味，却指出益气温阳大法，体现着脾肺相关、培土生金的治疗思想。

鉴于肺纤维化病情复杂，缠绵难愈，治疗难于速效。尽管皮质激素有确切的抗炎和调节免疫作用，但长期大剂量应用必将严重影响免疫功能，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。临床上辅以中药治疗，采用资生丸、玉屏风散、六君子汤等，健脾益肺，不仅能调节机体免疫功能，减轻激素毒副作用，还可以预防纤维化形成，显著改善患者的的临床症状，提高病人的生活质量。

“偌服汤已渴者，属消渴”。再一次强调肺痿可以继发于消渴病，同时也说明消渴病多内热伤阴，即使出现虚寒表现，也不能过用温燥。

《灵枢·邪客》论“宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉而行呼吸焉”，而肺间质纤维化患者常见胸闷气短不足以息，活动后加重，或有咳嗽、咳痰、口唇紫暗等症状，故赵进喜教授认为宗气不足是肺间质纤维化发病之关键，痰阻、血瘀乃是其标。所以治疗重在益气升陷为主，辅以化痰、活血化瘀之品，临床常用经验方——加味升陷抗纤汤，组成：生黄芪18-60g、太子参15-30g或生晒参3-6（另煎兑入）、知母12-15、升麻3-6g、柴胡3-6g、山茱萸12-15g、麦冬9-12g、陈皮9-12g、姜半夏9-12g、当归9-12g、桃仁9-12g、杏仁9-12g、丹参15-30g、红景天12-30g、浙贝目9-12g、五味子9-12g、桔梗6-9g、甘草6g。该方为升陷汤、二陈汤、麦门冬汤、生脉散加减化裁而来，有益气升陷、养阴润肺、化痰祛瘀的功效，适合于肺痿气阴两虚证，症见久病咳喘，气短，动则尤甚，咽干，或咳唾浊沫，舌暗苔薄腻，脉短或细弱者。