编者按：
胸痹心痛是临床常见、多发疾病，发病体质、外受寒邪、饮食失节、情志失调、久病劳损等密切相关，常因受寒、劳累、突然用力、情绪波动、饱食等诱发。赵进喜教授临床常运用辨体质-辨病-辨证“三位一体”诊疗模式治疗胸痹心痛，重视“阳微阴弦”病机，强调“通阳不在温，而在祛其邪”。本文主要根据《赵进喜临证心悟》整理而成，突出《伤寒杂病论》对本病诊治的指导作用，现摘录总结于下，以飨读者。
01
胸痹心痛论治
疾病概述：胸痹心痛是邪痹胸阳，胸阳不振，心脉挛急或痹阻所致的以心胸憋闷疼痛发作为典型表现的病证。
轻者仅感胸闷，呼吸欠畅；或心胸憋闷疼痛，时有发作,休息或用药后可以缓解，称为“厥心痛”；
重者则疼痛剧烈，持续不解，伴面色苍白、心悸、四肢厥冷、大汗淋漓等，病情急重，预后差，称“真心痛”。
相当于现代医学冠心病心绞痛、心肌梗死等。
病因病机：本病的发生与体质、外受寒邪、饮食失节、情志失调、久病劳损等有关，常因受寒、劳累与突然用力、情绪波动、饱食等诱发。体质因素包括少阴阳虚、阴虚体质，太阴脾虚体质，少阳气郁体质、厥阴肝旺体质以及阳明胃热体质，均可发生胸痹心痛。
《金匮要略·胸痹心痛病脉证并治》将胸痹心痛的病机概括为“阳微阴弦”，原文为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。“阳微”乃胸中阳气不足，胸阳不振；“阴弦”为痰饮、寒湿等阴寒邪气太盛。胸中为清阳之域，心肺所居，如果有阴邪如寒、痰、饮等内聚，上犯胸中，则胸阳不展，可以发为胸痹心痛。
本病的病位在心脉，与肝、脾、肾多脏相关。核心病机为胸阳不展，心脉痹阻。作为临床常见痛证之一，具有不通则痛、不荣则痛以及脉络拘急而痛之机。唯其证候特点，多本虚标实、虚实夹杂。初病多实，久病多虚实夹杂。实证常见寒邪、痰湿、血瘀，或为痰饮、痰火、湿热，或兼气滞，血瘀普遍存在。虚证包括阳虚、气虚、阴虚，也常表现为气阴两虚，甚至阴阳两虚。重症患者气虚、阳虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚，或痰湿、痰饮等邪，痹阻心脉，心神失养，或痰热诸邪扰动心神，心神不宁，则可变生“心悸怔忡”；气虚阳脱，更可发生“厥脱”之变，而危及患者生命。
治疗：胸痹心痛常猝然发病，治疗需分清标本缓急，急则治其标，缓则治其本，关键在于祛上犯之邪，通阳开痹。
《金匮要略·胸痹心痛病脉证并治》记载了很多治疗胸痹心痛的名方：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”“ 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
栝楼薤白白酒汤中的白酒应为白色浊酒，类似于今之米酒，具有通阳散寒的作用，与栝楼、薤白相合有宽胸化痰，通阳开痹之功，适用于寒痹胸阳，胸阳不展所致喘息咳唾、胸背痛短气者。
栝蒌薤白半夏汤重用半夏，化痰和胃安神，适用于痰湿壅实之胸痹重症，见“胸痹不得卧，心痛彻背者”。
枳实薤白桂枝汤，用桂枝散寒平冲，用于心胃气滞、阴寒之气上冲者；人参汤温中散寒，适用于阳虚寒凝气滞之心下痞、胸闷、胁下逆抢心者。
茯苓杏仁甘草汤利肺化饮，橘枳姜汤理气温胃化饮，适合于饮邪上犯之“胸痹，胸中气塞，短气”者，体现出心胃同治的思路。刘渡舟教授用苓桂茜红汤治疗冠心病的经验，也是调理中焦，温阳化饮，心胃同治之法。
薏苡附子散用附子散寒止痛，薏苡仁缓急解痉，对于胸痹心痛阵发者，可以缓急止痛。
乌头赤石脂丸以散寒破结为主，乃救急之方，适用于重症“心痛彻背，背痛彻心”者。汤药缓治，丸散救急，但皆以通阳展痹为治疗主旨。
导致本病胸阳不展的病因，除了痰湿、水饮、阴寒之邪外，还应特别重视心脉瘀阻病机，并配合活血化瘀治法，临床常使用陈修园《时方妙用》丹参饮、王清任《医林改错》血府逐瘀汤等方。基于本病胸阳不展，心脉痹阻的病机特点，赵进喜教授曾提出“通阳不在温，而在祛其邪”的观点，具体包括“通阳不在温，而在化其痰”“通阳不在温，而在化其饮”“通阳不在温，而在理其气”“通阳不在温，而在活其血”“通阳不在温，而在清其热”等。
气郁为主，或兼痰阻者，应当重视理气开郁、或兼以化痰，方可用四逆散、半夏厚朴汤等方加减；若气郁化热，当清解郁热，方可用小柴胡汤加减；若郁热内结，则配合大柴胡汤加减；若痰湿化热，痹阻胸阳，症见心胸烦闷，时痛，失眠多梦，心下按之疼痛，舌暗红，苔黄腻，脉滑者，治当清热化痰，方可用小陷胸汤加味，赵进喜教授临床常用经验方清化胸痹汤：瓜蒌15～30g、黄连9～12g、清半夏9～12g、枳壳9～12g、丹参15～30g、桃仁9～12g、红花9～12g、赤白芍各12～30g、甘草6g。若久病气虚，宗气下陷，症见胸闷气短，动则气喘，脉短或弱，甚至三五不调者，临床常用经验方升陷通脉汤：生黄芪18～60g、知母12～15g、升麻3～6g、柴胡3～6 、桔梗3～6g、丹参15～30g、枳壳6～12g、甘草6g。心肾阴虚、心脉痹阻者，症见胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少津，脉沉细数，治当滋补心肾、养阴通脉，方可用天王补心丹加减。气阴两虚，血脉痹阻者，症见胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕咽干，心烦失眠，多梦，舌红少苔，脉细弱，治当益气养阴、活血通脉，方可用生脉散合丹参饮加减。更有心肾阳衰突出，畏寒肢冷，冷汗淋漓，脉微欲绝者，则当予急救回阳，方可用参附龙牡汤加大剂量山茱萸积极救治。
02
验案举隅
周某，男，66岁。2004年9月8日初诊。
主诉：疲乏伴胸闷阵发1年余。
现病史：1年前患者因冠心病急性心肌梗死接受支架植入手术，术后发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，口服格列齐特、二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制尚可，但时有胸闷，疲乏少力，遂来就诊。
刻下症：疲乏少力，时有胸闷，偶有胸痛，动则气短，饮食尚可，睡眠可，二便自调。诊查：面色黧黑，唇舌紫暗，舌质暗有瘀斑，苔腻，脉象细。
辅助检查：空腹血糖6.0mmol/L。
中医诊断：胸痹心痛 宗气虚陷，气滞血瘀证
辨证分析：气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血瘀。而宗气出于胸中，“贯心脉而行呼吸”，宗气虚陷，则不能贯通心脉，心脉痹阻，气血循行不畅，则可见胸闷时痛，动则气短。以气虚较为突出，故疲乏少力明显。综合舌脉证，唇舌紫暗，舌质暗有瘀斑，苔腻，脉象细，乃气虚气陷、气滞血瘀之证。病位在心，病性虚实夹杂，虚为宗气虚陷，实为血瘀、气滞。失治误治，可再次发生真心痛，或有心悸、喘脱、厥脱之变。
治法：益气升陷、理气活血。
方药：升陷汤合血府逐瘀汤加减。
处方：生黄芪18g、知母12g、柴胡9g、桔梗5g、生薏苡仁25g、葛根25g、丹参15g、当归12g、川芎12g、鬼箭羽15g、 桃仁12g、红花12g、赤白芍各25g、益母草12g、枳壳9g、生甘草6g。14剂，每日1剂。西医降血压、扩血管对症治疗同前。降糖药停用格列齐特、二甲双胍，中成药给予金芪降糖片，每次5片，每日3次。
二诊（2004年12月15日）：坚持服中药以来，胸闷气短明显减轻，胸痛发作次数明显减少，舌暗，脉细。查空腹血糖7.2 mmol/L。仍宗原方意，更加益气养阴之品。处方：生黄芪18g、知母12g、柴胡9g、升麻5g、桔梗5g、生薏苡仁25g、太子参15g、北沙参15g、地骨皮25g、荔枝核15g、仙鹤草30g、葛根25 g、丹参15g、当归12g、川芎12g、鬼箭羽15g、桃仁12g、红花12g、赤白芍各12g、川怀牛膝各12g、枳壳9g、生甘草6g。14剂，每日1剂。
三诊（2005年1月13日）：胸闷已经不发作，格列齐特、二甲双胍均已停用，化验糖化血红蛋白4.8%。改方以益气养阴为重点。处方：生黄芪30g、生地黄25g、玄参25g、葛根25g、炒苍白术各15g、生薏苡仁25g、丹参25g、鬼箭羽15g、黄连9g、地骨皮25g、桑白皮25g、荔枝核15g、仙鹤草25g。14剂，每日1剂。
其后，长期坚持服用中药，随访1年血糖稳定在正常水平。
按语：本案患者是冠心病急性心肌梗死支架植入术后，住院期间发现糖尿病，用多种口服降糖药，血糖可以控制在正常范围。但考虑到其血糖升高有应急因素，出现胸闷时痛，气短乏力，说明心肌缺血尚未完全纠正，或存在心功能不全。中医辨证乃虚实夹杂之证，虚为心气不足，宗气虚陷，实为气滞血瘀。所以治疗当标本同治、虚实兼顾。升陷汤是近代名医张锡纯《医学衷中参西录》名方，血府逐瘀汤是清代名家王清任《医林改错》名方，两方相合，益气的同时，可以理气活血，可谓对证。加葛根、丹参、鬼箭羽、益母草者，加大活血化瘀之力也，葛根、丹参对药，为当代名医祝谌予“活血药对”，治疗糖尿病多种并发症每有卓效。而其后改用的益气养阴方，实际上就是在祝谌予降糖基本方基础上加味而成，所以对稳定血糖取得了良好作用。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医内科学实用新教程》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|林元媛 潘星如
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
