半夏泻心汤是治疗痞证的主方，《伤寒杂病论》中以“泻心汤”命名的方剂共有5首。本文根据《赵进喜临证心悟》《赵进喜三阴三阳<伤寒论>讲稿》整理而成，介绍赵进喜教授运用五泻心汤的临床经验，以飨读者。
01
半夏泻心汤
组成：半夏半升，干姜、黄芩、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚。
主治：脾胃虚弱基础上，寒热错杂引起气机痞塞所致的“气痞”。
方解：以半夏消痞散结、和胃降逆为主药，辅以干姜辛温散寒，黄芩、黄连苦寒清热，人参、炙甘草甘温健脾补气和中，辛开苦降，寒热并举，攻补兼施，脾胃两调，故适合于脾胃虚弱、寒热错杂之气痞证。
典型腹证：心下痞满，“但满而不痛”，按之自濡。
临证发挥：半夏泻心汤是治疗心下痞的代表方。《伤寒论》131条云：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”，提示痞证病发于阳虚体质之人，感受外邪，又经误下，邪气内陷，而成寒热错杂之局，造成中焦气机痞塞，脾胃不和，升降失司，则可表现为心下痞、按之濡、呕吐、肠鸣下利等一系列症状。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，明确指出三大主症：心下痞满、恶心呕吐、腹泻肠鸣。临床上，凡是具有典型腹证特点，辨证属于脾胃虚弱、寒热错杂、气机痞塞或湿热中阻、阻滞气机、脾胃升降失调所致心下痞以及胃脘痛、呕吐、下利等消化系统症状以及某些精神心理疾病，皆可选用半夏泻心汤治疗。
使用注意：煎服法要求“去滓再煎”，意在调和，或为通过药汁浓缩，避免因服药诱发呕吐之意。
02
生姜泻心汤
组成：半夏泻心汤减干姜用量为一两, 加生姜四两。
主治：脾虚寒热错杂气机痞塞，水饮食滞内停所致的“食饮气痞”。
典型腹证：心下痞硬，按之有抵抗之感。
临证发挥：与半夏泻心汤相比，本方具有更强的散结化饮作用，生姜温化水饮、消食和胃。《伤寒论》157条所论痞证，乃脾胃虚弱、寒热错杂、气机痞塞基础上，水饮食滞内停所致的“食饮气痞”，因水饮食滞，近于有形，所以典型腹证表现是心下痞硬，常可伴有干噫食臭、腹中雷鸣、下利等。临床上，多种胃肠疾病，包括胃肠功能紊乱、功能性消化不良等，凡表现为脾虚、寒热错杂、气机痞塞、食饮内停所致的心下痞满而硬、肠鸣下利、干噫食臭等, 即可选用该方。
03
甘草泻心汤
组成：半夏泻心汤重用炙甘草为四两。
主治：脾虚寒热错杂气机痞塞，气虚突出, 客气上逆所致的“虚气痞”。
临证发挥：本方重用炙甘草, 以补中气之虚，缓客气之逆。“客气”即邪气，乃因正气虚而邪客。正如《伤寒论》158条所论，病机类似于半夏泻心汤证，但较之半夏泻心汤、生姜泻心汤证，胃虚更甚，故有“虚气痞”之名。本方证的特点是下利日数十行，提示脾胃气虚突出，且“干呕心烦不得眠”，心烦症状突出。《金匮要略》用甘草泻心汤治狐惑病，用生甘草四两，则是取其辛开苦降、除湿热、解邪毒的作用。辛开苦降治法，除了适用于寒热错杂以外，实际上也适用于湿热中阻之证。很多人把甘草泻心汤作为顽固性口腔溃疡的通用方剂，但其实本方主要适用于口腔溃疡伴有胃部怕凉、腹泻、腹胀、纳差等表现者，而口腔溃疡的治疗常法还是清心胃实火、滋阴降虚火等。临床上凡脾胃虚弱，寒热错杂，或湿热积滞，气机痞塞，气虚突出，或有虚气留滞所致的心下痞硬胀满, 肠鸣下利，干呕心烦等，均可选用甘草泻心汤。用治狐惑以及脏燥、梦游、邪祟等精神神经系统相关病症，也常有卓效。
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验案举例
王某，男性，56岁。
近期出现口腔溃疡，畏风、恶寒，不能进食，胸骨后以及胃脘痞满、冷痛，昼夜不止，每日只能靠麻醉药止痛。胃镜检查提示食管与胃粘膜糜烂、溃疡。既往高血压与肾炎病史。伴见症状：乏力体倦，腹满腹泻，日3-5次，大便溏稀，肢体关节冷痛。望诊：体形消瘦，舌尖生疮，舌苔白腻，脉沉细略弦。
西医诊断：白塞综合征。
中医辨证：湿热久郁，损伤脾胃，寒热错杂，气机痹阻。
治法：清热除湿、健脾益气、温阳散寒、行气消痞。
处方：甘草泻心汤加味。
具体用药：生甘草9g，党参12g，干姜9g，半夏12g，黄连9g，黄芩9g，大枣12枚，生黄芪30g，当归12g，川芎12g，丹参25g，百合25g，乌药9g，炒白芍25g，紫苏叶9g，香附9g，陈皮9g，炒苍术15g，炒白术15g，茯苓15g，土茯苓30，萆薢20g，穿山龙30g。7剂。
服药后胃痛减轻，已停用麻醉止痛药，坚持服药30天后复查胃镜，提示食管及胃溃疡已愈，唯口腔溃疡未愈，原方加白花蛇舌草25g，嘱其配合祖传黑散（珍珠粉等）外用，病归平稳。长期随访，病情稳定。
04
大黄黄连泻心汤
组成：大黄二两，黄连一两，黄芩一两。
主治：无形邪热聚于心下所致的“热痞”。
临证发挥：《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，“心下痞，按之濡”为痞证的一般特点，关脉候中焦，浮脉主阳热，“其脉关上浮”说明本证系无形邪热壅聚于中焦，即胃热壅盛所致中焦气机痞塞而为“热痞”。临床还可见到心烦、口渴、小便短赤、舌红苔黄、脉数、甚至吐衄等热证表现。
《金匮要略》中本方治疗吐血“心气不足”，“足”与“定”隶书字形相似，此处当为“心气不定”，吐血表现为心悸不定，是因出血量大，急用泻心汤苦寒直折其火，清热降逆，凉血止血。大黄黄连泻心汤可以清泄邪热，热去则痞消，现多用于溃疡病、上消化道出血、便血、衄血、呕血等。血证病机“唯火唯气”，唐容川《血证论》主张用本方治疗血证，“心为君火，化生血液，是血即火之魄，火即血之魂，火升故血升，火降即血降也，知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”。姜春华教授十分推崇大黄治疗上消化道出血的功效，董建华院士经验方止血散即为三七、大黄、白及，常用于各种出血，都与本方具有关联。
本方亦可用于消渴病属阳明胃热体质者，若兼阴虚可加生地黄、玄参、知母；兼口渴明显，加天花粉、葛根、丹参；若乏力明显，加仙鹤草、功劳叶、地骨皮等。
05
附子泻心汤
组成：大黄黄连泻心汤加炮附子一枚。
主治：阳虚外寒内热，气机痞塞所致“外寒内热痞”。
临证发挥：《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”此处“心下痞”为热痞，“恶寒汗出”若为太阳中风证，必有发热、脉浮等表证，今不见发热，又不曰“表未解”，说明此非164条所论之热痞兼表证。本方乃大黄黄连泻心汤加炮附子一枚，“恶寒汗出”当为表阳虚、卫外不固所致。卫阳不足，温煦失司，故见恶寒；开阖不利，肌表不固，可见汗出。本证寒热并见，虚实夹杂，单泄热消痞，则阳虚难复；纯抚阳固表，则痞结难消，故治疗用大黄黄连泻心汤泄热消痞，兼以附子另煎兑入扶阳固表。
此方中热药与凉药分开煎，是因为附子有毒，需要单独久煎，而大黄、黄连、黄芩需要与麻沸汤兑到一起服用。寒温并用会不会导致药物作用被抵消？其实热药与凉药同用不会抵消各自的功用，只是各自治疗各自的疾病。附子泻心汤当中附子起什么作用呢？为什么心下痞又有恶寒汗出就用附子泻心汤呀？附子究竟是温表阳还是温肾阳？要是温表阳，用桂枝是不是更合适？温肾阳用肉桂是不是更合适？中医学有一句话“卫出下焦”，卫阳之气本就与下焦的肾阳有密切关系，所以肾阳虚经常表现出恶寒、怕冷、汗出等表现。肾阳不足，卫阳自然也就不足。因此本方用附子温肾阳、振奋卫表之阳。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《赵进喜三阴三阳<伤寒论>讲稿》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。个案分享不构成诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断，如有就诊需要请前往正规医院。本文最终解释权归作者所有，转载时请注明出处。
编 辑|唐莹
排 版|林元媛 潘星如
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
