赵进喜教授运用柴胡剂临证心悟（上）

组成：柴胡半斤，黄芩、生姜、人参、炙甘草各三两，半夏半升，大枣十二枚。

主治：外感病往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕的“半在里半在外”证和邪犯少阳，少阳郁热证、阳明病郁热证、三焦气机不畅以及妇女热入血室证等。

典型腹证：“胸胁苦满”，即胸胁满闷，按之不舒，满闷尤甚。

方解：柴胡、黄芩既能透达、清解郁热，又可舒利肝胆；半夏、生姜辛开散结，和胃止呕，生姜又可助柴胡透邪；人参、甘草、大枣，补中益气，有扶正祛邪之意，生姜、大枣相配，更可调和营卫。诸药共成辛开、苦降、甘调之法，为和解表里、调和肝胃之剂。虽不同于发汗、攻下治法，但可以调畅气机、清解郁热，而达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。

临证发挥：小柴胡汤以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为主症。在临床应用过程中，主症并不需要完全具备，这就要求重视“抓主症”，即抓住一两个具有统帅全局、影响其他症状，而且能反映出该方证病机特点的症状，如“呕而发热”等就是这样的主症。张仲景强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，也正是这层意思。无论是伤寒、中风，还是温热、湿热、内伤杂病，只要具备小柴胡汤证的主症，就可酌情选方。至于口苦、咽干、目眩等少阳病见症，并不局限于外感病，其反映的核心病机是少阳郁热。而妇女热入血室，实际上是妇女月经期外感，存在少阳郁热，就可用小柴胡汤加减治疗。

      现代临床中小柴胡汤的应用，已远远超过了外感热病范畴，可以治疗许多内伤杂病，包括肝胆脾胃疾病、呼吸系统、泌尿系统疾病等，用之得宜，都有良好疗效。

       小柴胡汤还可用于：①精神神经系统疾病，如神经衰弱、神经性头痛、神经性厌食症、肋间神经痛、带状疱疹后神经痛。②皮肤疾病，如旋耳疮、老年瘙痒症。③乳腺疾病，如乳腺增生症、乳腺炎。④五官疾病：眼科疾病如结膜炎、角膜炎、青光眼，耳鼻喉疾病如中耳炎、内耳眩晕、突发性耳聋、鼻窦炎以及流行性腮腺炎等。赵进喜教授临床常将小柴胡汤应用于少阳体质之人，发生外感病、糖尿病或泌尿系感染等后表现为少阳郁热者。

方后加减

①“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚”，瓜蒌可以宽胸理气；

②“渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。”《神农本草经》中描述的人参，从功效上看，类似于现代辽东地区出产的人参，但《本经》云：“人参出上党”。党参是明清后才见于本草著作，因此无论从植物基原、药用历史还是功效等，《伤寒论》中的人参都不可能是党参。临床上治疗大病、急病，可用人参，普通杂病用党参即可，尤其是消化系统疾病。赵进喜教授临床常用沙参、太子参，因其更偏于养阴，对热病较为适宜。此处治疗口渴还可以用西洋参代替人参。瓜蒌根就是天花粉，清热泻火、生津止渴，还能排脓、通便，是治疗消渴病的圣药，赵进喜教授临床经常用于治疗糖尿病表现为口渴多饮者，剂量15-30g。

③“腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”芍药可以缓急止痛，是治疗腹痛最有效的药物，配伍甘草组成芍药甘草汤则是治疗腹痛的良方。《伤寒论》中赤白芍不分，后世认为赤芍活血逐瘀，白芍柔肝养血，赵进喜教授临床经常赤白芍同用，治疗各种痉挛性疼痛。

④“胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”“胁下痞硬”说明存在有形实邪，多是气郁化火基础上的痰、瘀、水等病理产物，牡蛎咸寒，可化痰散结，肝硬化、肺纤维化、肾纤维化等均可使用。

⑤“心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”茯苓安神利小便，十分适宜。

⑥“不渴，外有微热者，去人参， 加桂枝三两，温覆微汗愈。”临床上柴胡、桂枝同用，解表之力更强，还可加用荆芥、防风、牛蒡子、白芷、薄荷等，宣透解表。

⑦“咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”干姜可以温肺化饮止咳，五味子敛肺平喘，还能抗过敏，《伤寒论》中常用干姜、五味子治疗咳嗽。

使用注意

①剂量问题。柴胡与黄芩的比例，原方是8:3，用于治疗外感发热，一定重用柴胡，对定时发热、午后发热，赵进喜教授习惯于北柴胡、银柴胡同用，如北柴胡12g、银柴胡12g、黄芩9g；而用于肝胆郁热所致的杂病，则用柴胡9-12g、黄芩6-9g。

②煎服方法。宗仲景原旨，本方必须“去滓再煎”。考《伤寒论》和解之剂 (如泻心汤类方)，诸药辛苦同用、寒温并使者，往往要求“去滓再煎”，或有利于发挥全方和解作用。而且，“去滓再煎”实际上是将药汁浓缩，对有呕吐倾向的患者，无疑减少了因服药刺激导致呕吐的机会。

组成：即小柴胡汤去参、草、加大生姜用量为五两，加枳实四枚、芍药三两、大黄二两。

主治：郁热内结，累及胃肠，呕不止，心下急，郁郁微烦，或下利，或不大便者, 或心下满而痛者。

典型腹证：“心下满而痛”，即上腹部胀满，按之疼痛，有抵抗感，或同时见胸胁苦满，胁下满闷，按之不舒，或痛。

方解：大柴胡汤能清泄结热，治疗肝胃郁热内结成实之证。生姜重用五两, 是重视其和胃作用。《伤寒论》大柴胡汤原方本无大黄，《金匮要略》中则有，正如《伤寒论》大黄黄连泻心汤与《金匮要略》泻心汤药物之差，张仲景当时“博采众方”，出现同方异名、同名药异等情况在所难免，临床应根据病情选方用药。《金匮要略》中大柴胡汤的适应症是“心下满而痛者”，即现代医学急性胰腺炎之类，当然应该用大黄下之，而《伤寒论》用大柴胡汤所治，为外感病误治所致的呕吐、心下急、郁郁微烦，则未必要用大黄，仅用枳实、芍药破结泄下则足矣。

临证发挥：《伤寒论》第103条所论为太阳体质之人外感，已过病程周期，经反复误治，柴胡汤证仍在，兼呕吐，心下急，郁郁微烦者。此郁热有内结成实之势。因此用大柴胡汤外透郁热，内泄结热。临床上凡属郁热内结胃肠形成的实证、热证，或有肝胃不和,郁热内结病机者, 皆可选用大柴胡汤。

病案举例：杨某，女，35岁。初诊日期：2000年6月22日。主因胁痛3日来诊。患者体形肥胖，两胁痛，伴见胸闷、背痛，胃中嘈杂，脘腹胀满，进食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干。舌暗红，苔腻，脉沉实。B超示：胆囊结石。西医诊断：肥胖；胆石症。中医辨证：肝胃不和，气血不和，湿热积滞，气机不畅。治法：疏肝和胃，泄热通腑，祛湿解毒，理气活血。方用大柴胡汤化裁：柴胡12g、黄芩9g、枳壳12g、木香9g、赤芍25g、白芍25g、炙甘草6g、大黄9g、虎杖15g、郁金15g、金钱草30g、鸡内金12g、吴茱萸3g、黄连3g、威灵仙15g、秦艽12g。7剂。嘱患者控制饮食，禁食肥腻，适当运动，保持心情舒畅。

2000年6月29日，复诊。服药后，胁痛背痛、胃脘嘈杂诸症消失，自述精神良好，原方去吴茱萸、黄连，继续服中药治疗。1月后，复查B超示胆囊结石消失，体重减轻6kg，腹围减少2cm。自述四肢轻灵，腹无胀满。遂改用加味逍遥丸，巩固疗效。

按：此例患者为少阳肝郁体质，过食甘肥、情志抑郁而成。方用大柴胡汤配合四逆散、左金丸，加用郁金、金钱草、鸡内金，可利胆排石；加威灵仙、秦艽，可利胆止痛，因威灵仙有解痉作用，即“缓急止痛”，古人谓其可治”鱼骨梗喉“者。诸药同用，应手而效。