桂枝汤类方是以桂枝为主药或由桂枝汤加减而来的一类方剂，在《伤寒论》中共有17首。桂枝汤被誉为“仲景群方之冠”，具有滋阴和阳，解肌散邪，外调营卫，内和脾胃的功效，徐彬曰：“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”因此，桂枝汤及其类方在临床应用十分广泛。本文主要根据《赵进喜临证心悟》整理而成，以飨读者。
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桂枝去桂加茯苓白术汤
组成：桂枝汤去桂枝，加茯苓、白术各三两。
主治：《伤寒论》第28条，原治“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”。
典型腹证：心下满微痛，腹肌挛急，或心下痞，水入口即吐，或少腹里急，或脐下悸，头眩，吐涎沫，无腹肌挛急。
临床应用：对本方药物组成，历代医家争议颇多。《医宗金鉴》认为“去桂”应是去芍药之误；成无己认为不应去桂也不应去芍；钱潢认为原条文有错简；阎德润认为去桂、去芍均可。而王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修园、徐灵胎、陈慎吾、刘渡舟则认为应按原书精神理解, 去桂加茯苓白术没有错。赵进喜教授认为，研究古书必须从白文出发，没有版本学依据，从主观认识出发，妄论错简, 往往搞错。《内经》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。说明太阳系统的卫气护表功能与膀胱三焦的气化功能，是有密切联系的。表邪去则水自化，水气化则表自解。所以，麻、桂、香薷等解表药，多兼可利水，滑石、通草、竹叶等清利之品，皆有益于解表。而桂枝去桂加茯苓白术汤就是利在内之水饮，调在表之营卫的代表方剂。方后注云：“小便利则愈 ”，说明该方确有通利小便之用。唐容川论五苓散与本方效用时说：“五苓散重在以桂枝以发汗，发汗即所以利水也；该方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故。”可以说深得仲景之心。
本方具有通阳达表、利水化饮之功，主要用于治疗外感病， 水不气化，营卫失和，发热久不去者。但该方腹证，有所谓“心下满微痛”，与西医慢性胃炎、溃疡病、十二指肠壅积表现相类，所以用本方治疗胃病等, 也常可取得较好疗效。
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桂枝去芍药汤
（附：桂枝去芍药加附子汤）
组成：桂枝汤去芍药。若再加炮附子一枚则为桂枝去芍药加附子汤。
主治：桂枝去芍药汤在《伤寒论》第21条用治“太阳病，下之后，脉促胸满者”，是太阳卫阳素虚体质的患者，感受外邪之后，复经误下，心阳受伤所致。桂枝去芍药加附子汤则用治桂枝去芍药汤证兼“微恶寒者”（成本为“微恶寒者”，宋本为“微寒者”，也有理解为“脉微恶寒”者）。
典型腹证：胸中满闷，自心下部以下均无力，按之也无痞硬拘急之感。
临床应用：桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证，可见于部分心肌炎患者。对于多种心脏病，凡表现为胸闷、心悸、咳逆、气短, 证属胸阳不振、阴邪内乘者，选用桂枝去芍药汤，均可取效。冠心病胸满气短，或心绞痛每于夜间发作者 , 也可投用此方。
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桂枝甘草汤
（附：桂枝甘草龙骨牡蛎汤）
（附：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤）
组成：桂枝四两、炙甘草二两（桂枝甘草汤）。桂枝一两、炙甘草二两，龙骨、牡蛎各二两（桂枝甘草龙骨牡蛎汤）。桂枝汤去芍药加牡蛎五两，蜀漆三两、龙骨四两。
主治：桂枝甘草汤见于《伤寒论》第64条，用治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸， 欲得按者”，乃发汗过多、心阳受损之证。桂枝甘草龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第118条，主治“火逆下之，因烧针烦躁者 ”，乃火法、下法误治所致的阳气受损、虚阳浮动、神失守舍之证。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤见于《伤寒论》第112条，用治“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者”，属于外感病误用火劫，亡阳重症，表现为惊狂而卧起不安。
典型腹证：（桂枝甘草汤证）脐上至心胸部动悸，扑扑跳动不安，气上冲逆，甚为急迫，故病人叉手自冒心，急欲得按。（桂枝甘草龙骨牡蛎汤证）与桂枝甘草汤证类似，气上冲逆不甚急迫，脐上动悸、烦躁突出。
临床应用：桂枝甘草汤主要用于治疗心阳虚所致心悸、怔忡，可为外感病汗多伤阳所致，也可见于内伤病植物神经功能紊乱等。桂枝甘草龙骨牡蛎汤则主要用于治疗心阳不足、虚阳扰动、心神不宁所致的烦躁、心悸、汗出、不寐、遗精等，可见于多种原因所致的植物神经功能紊乱、神经衰弱、心血管疾病等。临床上，对于阴阳两虚所致的心悸证, 也可用桂枝甘草汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗。而桂枝去去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则多用于亡阳惊狂重症。
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当归四逆汤
（附：当归四逆加吴茱萸生姜汤）
组成：桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛各三两，增加大枣用量至二十五枚。当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤（当归四逆加吴茱萸生姜汤）。
主治：当归四逆汤见于《伤寒论》第351条，用治“手足厥寒, 脉细欲绝”者，乃血虚寒凝、经脉不利，以致气血不能温养四末所致之证。当归四逆加吴茱萸生姜汤见于《伤寒论》第352条，用于当归四逆汤证，其人内有久寒者。
典型腹证：（当归四逆汤证）腹部虚满，腹表按之有抵抗，正按至腹底则无力，腹直肌拘急，手足厥寒。（当归四逆加吴茱萸生姜汤证）腹中冷痛，喜温喜按，或腹中拘挛而痛，或腹腰挛痛，或少腹掣痛，或自觉腹中寒气攻冲作痛，也必有手足厥寒。
临床应用：当归四逆汤主证是手足厥寒、脉细欲绝，常见于结缔组织疾病，如类风湿、硬皮病、皮肌炎、大动脉炎等，也常见于周围血管病如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症以及雷诺氏病等。当归四逆加吴茱萸生姜汤所治“内有久寒”，则可能包括胃肠寒结、子宫内寒等，当有呕利、腹痛等症状，相对于寒滞经脉而称“内寒”，故吴茱萸、生姜用量加倍，并用清酒煎药，以加强温中散寒之力，可用于血虚寒凝，包括经脉寒凝和内脏寒凝所致的多种疾病。如子宫内膜异位症引起的痛经。
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小建中汤
组成：桂枝汤倍芍药加饴糖。（若加黄芪为黄芪建中汤，再加当归名黄芪当归建中汤。）
主治：《伤寒论》第100条用治“伤寒，阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛”，第102条用治“伤寒二三日，心中悸而烦者”。《金匮要略》用冶“虚劳里急，悸衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥 ”“妇人腹中痛 ”以及 “男子黄，小便自利”等。小建中汤所治伤寒是虚人外感之类；所治虚劳乃脾胃内伤、阴阳失和所致。而对于所谓“男子黄”，一般认为虚劳萎黄，但也有谓之“脱力黄胖病”者，亦言之有据。黄芪建中汤则主治“虚劳里急，诸不足”，其虚损程度较之小建中汤程度更重。
典型腹证：腹直肌拘挛，脐旁两侧肌肉绷急，如上下竖立的两片竹板，深按之则不硬不实。或有明显心下动悸。
临床应用：临床上，凡脾胃虚弱体质，易疲劳，四肢倦怠，脉见虚象，常出现腹痛、心悸、盗汗、衄血、手足烦热、咽干口燥等症, 符合小建中汤腹证者，无论是虚人外感，还是溃疡病等消化系统疾病，或是再生障碍性贫血等血液病，皆可选用本方治疗。
验案举隅：
张某，男，39岁。主因胃脘疼痛入院。脘腹疼痛每于饥饿时发作。经检查诊断为“十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂”。伴有畏寒，四肢困倦，手足心烦热，睡眠不实，口干咽燥等症, 腹诊腹肌紧张，腹直肌拘挛，右上腹部轻度压痛，心下动悸。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。符合小建中汤腹证特点，乃脾胃虚弱，阴阳失和之候。由于脾胃为后天之本，脾胃内伤，则气血阴阳生化无源，阴虚则热，阳虚则寒，终可致阴阳失和，故出现一系列复杂证候。手足心热， 咽干口燥的出现, 很类似于李东垣的气虚“阴火证”。故治当“甘温除热”为主, 中气健则阴阳和。正如《金匮要略心典》所谓：“欲求阴阳之和者，必立中气，求中气之立者，必建中也。”处方：桂枝9g，赤芍12g，白芍12g，当归10g，生黄芪18g，枳实12g，白及12g，生姜3片，大枣12枚，炙甘草9g，黄连6g。3剂，胃脘疼即减，继服20余剂，诸症消失。1月后复查，十二指肠球部溃疡己愈合，未见胃粘膜脱垂。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医临床经典概要（第2版）》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|潘星如 林元媛
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
