温病学属于中医学四大经典之一，具有重要的临床价值，有很多名方流传于后世，广泛用于瘟疫、温病以及诸多内伤杂病。赵进喜教授在临床实践中非常重视温病学理法和方药，拓展了很多方剂的使用范围，并取得了很好的临床疗效。本文主要根据《赵进喜临证心悟》整理而成，旨在介绍赵进喜教授运用温病学名方的经验与体会，以飨读者。
01
银翘散
组成：连翘、金银花各一两，桔梗、薄荷、牛蒡子各六钱，竹叶、荆芥穗各四钱，淡豆豉、生甘草各五钱。上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。
临证心悟：银翘散是吴鞠通《温病条辨》论治温热病初期主方，作为辛凉苦甘合方，被称为“辛凉平剂”。吴鞠通自注曰：“病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴肺药也”，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的精神，用药轻清灵动，即“轻可去实”之意。原方本杵为散，鲜芦根煎汤冲服，强调不可过煎，即取其轻清之意。
吴鞠通明确指出本方非发汗之方，妙用荆芥、豆豉但透邪耳。至若温病发汗后发疹，乃邪热内迫营分，故治当去辛透之豆豉，加生地、丹皮、倍玄参，加大青叶，重在清热解毒、育阴凉营。赵绍琴教授反复强调治温病忌汗，即吴鞠通意。河北名医李世懋教授强调叶天士“在卫汗之可也”之“汗”，不是发汗治法，而是通过辛凉清解达到汗出热透之目的，亦此意也。
该方服药方法，原书病轻者每日服药三次，病重者，每日服药四次，对现代临床治疗发热颇有启发。增加服药频度，以使药物发挥持续作用。值得效法。
银翘散适合于多种肺系温病如风温、温热、瘟疫、冬温的初期肺卫表证阶段。可根据是否挟有阴虚津耗，是否夹有肺热以及邪热是否已迫及营血，灵活加减。凡温热性质的温病，尤其是肺系温病初期肺卫表证阶段、风热感冒以及各种外感温热、风热邪毒诱发加重的临床各科疾病，皆可用之。
恩师河北省中医院儿科张贵印老师就非常喜用银翘散加减方——银翘丹石汤治疗青少年上呼吸道感染发热咽痛等，发热数日不退者，常去荆芥、豆豉，金银花、忍冬藤同用，加柴胡、黄芩、生石膏、丹皮、丝瓜络，屡用屡验。至于外感风热继发的心肌炎、肾炎，外感风热相关的风湿热、类风湿关节炎、亚急性甲状腺炎、口疮、中耳炎，甚至是银屑病、痤疮等热毒相关皮肤病，投用银翘散加减，亦常有佳效。唯病毒性心肌炎心动过速或有早搏者，可配合生脉散或加丹参、苦参、黄连等；肾炎急性发作，则应配合宣肺利水、凉血活血之药如桑白皮、芦根、石韦、茯苓、白茅根、丹参等。不同疾病，不同临床表现，脉证不同，用药有别，灵活加减，自可取效。
验案举隅
李某某，男，65岁。
主诉：颜面及肢体浮肿1周余。
现病史：患者2周前患上呼吸道感染，发热，咳嗽，周身不舒，经服抗菌消炎药，发热退。1周前出现颜面及肢体浮肿，查尿常规：Pro2+，BLD3+，RBC15-30/HP。ASO滴度增高，血沉加快。
刻下症：颜面及肢体浮肿，咽痛，咳嗽，头身不适，腰酸，周身乏力，小便黄赤，大便尚调。
查体：BP 160/95mmHg。咽部略红，可见乳蛾红肿。舌质暗红，苔薄黄，脉滑数。
西医诊断：急性肾炎。
中医诊断：卒病肾风 风热犯肺，内陷于肾，热伤肾络。
治法：清热解毒凉血，活血化瘀，宣肺利水。
处方：金银花15g、连翘12g、丹参15g、益母草12g、桑叶9g、菊花9g、薄荷6g（后下）、钩藤15 g、芦根15g、石韦25g、桑白皮30g、白茅根30g、玄参12g、侧柏叶12g，7剂。
二诊：药后咽痛、咳嗽、疲乏减轻，浮肿消退。舌略红，脉细略滑。尿常规示镜下血尿减轻。效不更方，继予14剂。
三诊：药后咽痛、咳嗽消失。舌略红，脉细。尿常规：Pro（-），RBC3-5/HP。改育阴之方。处方：生地黄24g、山萸肉12g、生山药12g 、茯苓9g、泽泻9g、丹皮9g、金银花15g、连翘12g、丹参15g、益母草12g、桑叶9g、菊花9g、女贞子12g、旱莲草15g、芦根15g、石韦15g、白茅根30g，4剂。
四诊：药后略有咽干、疲乏。舌暗红，脉细。尿常规指标均正常。改益气养阴、清解余邪之方。处方：生黄芪12g、沙参9g、麦冬9g、地骨皮12g、石莲子12g、柴胡9g、黄芩6g、茯苓9g、车前子9g（包煎）、丹参15g、益母草12g、女贞子12g、旱莲草15g、金银花15g、连翘12g、白花蛇舌草12g，7剂。
后患者坚持服药3个月，病情平稳，临床痊愈。又改用中成药六味地黄丸巩固疗效。5年后随访，病未反复。
按：此例为外感风热诱发急性肾炎，属于中医“卒病肾风”范畴，首诊选用银翘散方化裁，清热解毒与凉血、活血、利水诸法同用，实际上肺肾同治之法。后改用滋阴补肾六味地黄丸、二至丸加味、清心莲子饮加味，皆清补之剂。亦张贵印先生治疗急性肾炎清（清热解毒）、活（活血化瘀）、利（利水消肿）、凉（凉血止血）、补（滋补肾阴）“五子诀”的实际应用。
02
桑菊饮
组成：杏仁、桔梗、芦根各二钱，连翘一钱五分，薄荷、甘草各八分，桑叶二钱五分，菊花一钱。
临证心悟：桑菊饮疏风清热、宣肺止咳，主要用治风热咳嗽或燥热咳嗽，被吴鞠通称为“辛凉轻剂”，辛甘化风、辛凉微苦之剂。吴鞠通自注曰：“咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也，故另立轻剂方”。说明桑菊饮主治是以咳嗽为主症的肺系温病轻症。临床亦可根据入营、入血的具体情况以及燥邪、肺热的轻重，灵活变通，治疗多种疾病。更可借用于多种杂病存在风热留恋于肺者如肾炎、痤疮、注意力缺陷多动障碍、抽动秽语综合症、神经性遗尿症等。
验案举隅
刘某，男，9岁。
主诉：夜卧遗尿5年余。
现病史：患儿为足月顺产，母乳喂养，未患过特殊疾病。4岁时家长发现其经常遗尿，平均每周2-3次。经治无效，求中医治疗。
刻下症：夜卧睡眠沉实，每周遗尿2-3次，日间易兴奋，好动，注意力不集中，任性，易冲动，频频缩鼻、皱眉，自述有鼻塞不爽，学习成绩不好。
查体：舌尖红，苔薄白，脉细。
西医诊断：神经性遗尿症。
中医诊断：遗尿 肾虚肝旺，肺气不宣。
治法：滋肾平肝，通阳宣肺。
处方：生地黄12g、玄参12g、白芍15g、桑叶10g、菊花10g、黄芩6g、薄荷5g（后下）、钩藤15g、陈皮10g、法半夏6g、煅牡蛎25g（先煎）、炙麻黄9g、 苍耳子6g、辛夷花9g（包煎）、石菖蒲9g、夜交藤15g、五味子6g、甘草6g ，10剂。
二诊：服药后遗尿次数减少，近10日遗尿两次。鼻塞、缩鼻、皱眉症状也有减轻，守原方继用20剂。
三诊：家长诉诸症大减，遗尿症状消失，注意力明显集中，学习成绩改善。后曾随访，遗尿未再发生。
按语：此例神经性遗尿症患儿，在肾虚肝旺的同时，兼有风热犯肺、肺气不宣之病机，所以应用桑菊饮加减方，并加用炙麻黄通阳宣肺，苍耳子、辛夷花通窍宣肺，石菖蒲醒神通窍，应手取效。
03
达原饮
组成：槟榔二钱，厚朴、黄芩、芍药、知母各一钱，甘草、草果各五分。
临证心悟：透达膜原治法，最早见于吴又可《温疫论》，本为治疗温疫初得之二三日，邪在膜原（“邪在夹脊之前，肠胃之后”）者，方投达原饮，药用槟榔、厚朴、草果除伏邪、破气结、疏利气机，直达邪伏之所膜原，并配以知母、白芍、黄芩、甘草四味滋阴、和血、清热、和中调和之剂。其典型舌象为“舌苔白如积粉而滑，四边色紫绛”，提示秽浊之邪沉重，邪热为浊所闭，尤其多见于湿热瘟疫。
薛生白《湿热病篇》指出“膜原为阳明之半表半里”，热湿阻遏，达原饮可以去半表半里之邪，透达三焦之气机。可见透达膜原治法，适用于湿温病湿热之邪伏膜原证。
凡临床表现为寒热如疟，脘痞呕恶，舌质红绛，舌苔白如积粉者，即可用透达膜原治法。
除了湿热瘟疫之外，如乙型肝炎、急性胆囊炎等湿热类疾病，甚至还有癫痫、抽动秽语综合症等，有时也可用此法治疗。所以，透达膜原治法并非仅适用于湿温病，多种感受湿热性质病邪的疾病，只要表现为邪伏膜原的证候，即可应用透达膜原治法，同样也可取效。
04
升降散
组成：白僵蚕二钱、蝉蜕一钱、生大黄四钱、广姜黄三分。
临证心悟：清代名医杨栗山《伤寒瘟疫条辨》将升降散作为治疗瘟疫、温病之主方，原作散剂，要求共研细末，和匀，据病之轻重，分2～4次服，用黄酒，蜂蜜调匀冷服。中病即止。
升降散具有升清降浊、散风清热的功效，可广泛应用于温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧，吐泻不出，胸烦膈热，疙疸瘟，大头瘟，哈蟆瘟以及丹毒、麻风。
用方着眼点是内有郁热，表现为发热不退，脉数急；或有头痛眩晕、恶心呕吐、心胸烦闷、大便不畅等症。
临床用治多种感染性疾病或传染病发热不退有效，也可以用于高血压病、胆囊炎、胆石症、泌尿系结石以及肾炎、慢性肾衰、尿毒症等，只要有郁热内结、或湿浊邪毒等，阻滞气机升降的病机，即可选用该方加味治疗。
治疗慢性肾衰竭，常可配合当归补血汤、二陈汤等方。慢性肾衰作为慢性肾炎、肾盂肾炎以及高血压病、糖尿病等多种疾病的共同结局，乃久病伤肾，久病入络，肾络瘀结，肾体受损，肾用失司所致。肾元虚衰，湿浊邪毒内停是其基本病机。湿浊内停，可进一步损伤肾元，耗伤气血，更可阻滞气机升降，所以治疗强调化浊解毒和泄浊排毒治法，以护肾元、益气血、顺升降。此即“泄浊毒即所以保肾元，和胃气即所以护肾元”。临床应用当归补血汤、二陈汤合升降散加味，最为切中病机。
05
连梅汤
组成：黄连、阿胶各二钱，乌梅、麦冬、生地黄各三钱。
临证心悟：连梅汤的配伍体现着“酸甘化阴，酸苦泄热法”，原书用治肾虚不足、心火自旺、暑热伤阴消渴证与肝肾阴虚、筋脉失于濡养肢体麻痹者。今借用于治疗消渴病包括消渴病重症糖尿病酮症等，都有一定疗效。
张仲景《金匮要略·消渴小便不利病脉证并治》指出：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯止”。所论即为糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒，表现为口渴多饮、多尿，随饮随消、胃脘痛、灼热不舒，自觉气上冲逆，饥而不能进食，恶心呕吐。张仲景指出应用下法难以取效，预后不好。因为内热伤阴竭液，真阴大伤，燥热化生浊毒，阻滞气机升降，所以必须通过补液并小剂量输注胰岛素才能救病患于危亡。实际上，张仲景并非说服中药没有意义，而是说不能解决根本问题。温病名方连梅汤，常能取得一定疗效。
验案举隅
张某某，男，58岁。
主诉：发现血糖升高15年，加重伴便秘、视物模糊1年余。
现病史：患者发现糖尿病15年，长期服用格列苯脲、二甲双胍、阿卡波糖等，均为最大用量，血糖控制不佳。查餐后血糖30mmol/L，尿糖4+，尿酮体1+，外院明确诊断为“糖尿病性视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病酮症”，拒绝应用胰岛素。
刻下症：口渴欲饮，口甜口干，头晕目眩，双目视物不清，心胸烦热，神疲乏力，大便数日一行。
查体：形体消瘦，舌质暗红，苔腻黄少津液，脉细弦。
中医辨证：肝肾阴虚，郁热内结。
治法：清泄结热，滋补肝肾，益气养阴。
处方：黄连9g、乌梅12g、黄芩9g、生地黄25g、玄参25g、白芍25g、丹参15g、葛根25g、鬼箭羽15g、地骨皮25g、夏枯草15g、荔枝核15g、仙鹤草30g、生黄芪18g、苍术15g、泽兰15g、大黄粉3g（冲服）、三七粉5g（冲服），7剂。嘱其多饮水，严格控制进食量。
二诊：服药7剂，大便通畅，口渴、眼花等症状略有好转，精神状态好。查餐后血糖28mmol/L，尿糖4+，尿酮体阴性。效不更方，继予7剂。
三诊：药后口甜症状减轻。查餐后血糖26mmol/L，尿糖4+，尿酮体阴性，精神状态良好。继续守方，继予14剂。
四诊：服药后诸症均减轻，但复查餐后血糖仍为26mmol/L，尿糖4+，再次建议应用胰岛素皮下注射。配合大黄粉3g、 三七粉5g等冲服。初始胰岛素日用量28U，后逐渐增至42U。血糖化验正常。1月后频频出现低血糖，遂减少胰岛素用量，每日30U胰岛素就可使血糖得到良好控制。半年后随访，精神体力均佳，视力好转，多次化验血糖均正常。
按语：此患者三类口服降糖药大剂量联合用药，血糖仍居高不下，胰岛β细胞分泌胰岛素的功能损伤严重。基于肝肾阴虚、郁热内结、气阴受伤病机，治以清泄结热，滋补肝肾，益气养阴，投用连梅汤合祝谌予降糖对药方加味。服药有效，但终归未能使患者摆脱险境。所以最后给予胰岛素治疗，血糖很快得以控制。其后胰岛素用量逐渐减少者，提示中药配合胰岛素起到了促进胰岛β细胞分泌胰岛素功能恢复的作用，值得深入研究。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医临床经典概要（第2版）》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|潘星如 林元媛
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
