苓桂剂类方，是以苓桂术甘汤为代表方，用以治疗水气病的一类方剂。包括伏苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤。这些方剂虽然各有特点，然而均能行水散结，敷布津液，是治疗水饮病证的重要方剂，在临床应用十分广泛。本文主要根据《赵进喜临证心悟》整理而成，以飨读者。
01
茯苓桂枝白术甘草汤
组成：茯苓四两、桂枝三两、白术、炙甘草各二两。
主治：《伤寒论》第67条用治外感病误治伤阳，心脾两虚，水饮上逆之证，表现为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇”。
《金匮要略》用作痰饮病治疗的名方, 体现着“病痰饮者，当以温药和之”精神。
典型腹证：心下胀满，按之濡软，扪之有振水之声, 或有胸闷, 虚里部悸动。
配伍发挥：本方重用茯苓四两，一则淡渗利水，使水饮之邪从小便而出，再则取其补牌宁心之功，以安神定志。配伍桂枝，辛温通阳以振奋心胸之阳气而消阴利水，且桂枝能下气降逆以平水气之上冲，与炙甘草相合则成辛甘化阳之功。白术燥湿健脾，炙甘草补脾益气，四药共奏温阳利水，平冲降逆的作用。
临床应用：结合临床考虑，“心下逆满，气上冲胸”多见于心脏病患者。刘渡舟教授在本方基础上加用茜草、红花，名曰苓桂茜红汤，主要用于饮邪内停、痹阻胸阳所致的冠心病心绞痛等。
临床上凡心脾阳虚、水气上冲证以及阳虚痰饮内留，或具备典型腹证特点者, 均可选用苓桂术甘汤治疗。
现代临床用于脑积水、梅尼埃综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、风湿性心脏病、食管癌、冠心病、类风湿关节炎等。
验案举隅：
（1）张某，男，70岁。
病史：主因头晕月余前来就诊，CT检查诊断为“脑积水”，西医治疗无效。
刻下症：头晕、头昏沉感，晨起为甚，伴神疲、乏力，恶心欲呕，眠差多梦。舌质暗，苔腻，脉细弦滑。
中医诊断：眩晕 肝风挟痰饮上犯证。
处方：苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加葛根、丹参、水蛭、远志、石菖蒲、佩兰、土茯苓等。
服药月余始效，坚持服药半年余，症状基本消失，可从事田间劳动，后复查CT示脑积水消失。
（2）张某，女，56岁。
病史：主因反复心胸憋闷疼痛、心悸来诊。胸闷、心悸发作时伴有气上冲之感。舌质暗，苔白腻水滑，脉细弦滑。
中医诊断：胸痹 饮邪内停，痹阻心脉证。
处方：苓桂茜红汤加减。
具体用药：茯苓12g、桂枝9g、白术12g、茜草15g、红花12g、丹参25g、炙甘草6g。仅服7剂，诸症消失，后继用中药调治而安。
02
茯苓甘草汤
组成：生姜三两，茯苓、桂枝各二两，甘草一两。
主治：《伤寒论》第355条用治“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥”，乃水饮停于中焦，病位在胃，故见心下悸、肢体厥冷。
典型腹证：心下部痞满，按之濡软，以手触之如囊裹水，或有动气，甚则有振水声。《腹证奇览》云：“心下浮躁，扑通扑通跳动，心慌，有水气者。”
临床应用：本方主要为水停中焦胃脘而设。水饮乃阴寒之邪，易伤阳气，停于上焦则见咳嗽、气短；停于下焦则见小便不利、苦里急；停于中焦，中阳受阻，不能达于四肢，则见四肢厥冷不温，心下悸动不安，同时在胃脘部有痞满不适之感。
《伤寒论》第73条云：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，以口渴作为二者鉴别要点，原因就在于病位不同，茯苓甘草汤仅为饮停胃脘，未影响三焦气化功能，故无口渴。
本方治疗重点在于散，故重用生姜取其辛温，以散胃中水饮。根据临床体会，本方之生姜以姜汁为宜，其散饮之力更强。凡用姜者，煮后偏于温，生用偏于散。临床上凡水饮内停于胃，或因饮停于胃而见心悸、便溏，或见肢体厥冷等症，均可选用本方。
03
茯苓桂枝甘草大枣汤
组成：茯苓半斤，桂枝四两，炙甘草二两，大枣十五枚。
主治：《伤寒论》第65条用治“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，乃心阳不足，坐镇无权，水饮内停并有上逆之势。
典型腹证：脐下悸动，或叩之实，苦里急。
配伍发挥：正常情况下，心阳下蛰于肾，温暖肾水，蒸腾化气，水气上升，以制心火，使心火不亢，即为心肾相交，水火既济。发汗后见“脐下悸”，是过汗损伤心阳，致使心阳不能下蛰以暖肾，肾水无以蒸化则停而为饮，复因上虚而欲乘之，故见脐下自觉跳动而如奔豚将要发作。除了心阳虚外，下焦原有水饮内停，也是重要致病因素。不同于阳虚阴寒上冲，桂枝加桂汤之已作奔豚证。
治疗必须温通心阳、化气行水、通阳化饮。茯苓桂枝甘草大枣汤重用茯苓，半斤茯苓是《伤寒论》中茯苓用量之最，取其利小便、安心神等作用，桂枝能够通阳化气利水，使寒水之气从下焦而去，桂枝与甘草相配，辛甘化阳以温通心阳，同时桂枝平冲降逆，防水气上犯。大枣配甘草，培土健脾以利于水气的运化，也有安神作用。至于甘澜水煎药，又称千扬水，可以通过反复用杓子扬水，减少水的阴寒之性，起到交通阴阳、平冲降逆的作用。考虑若让患者自我煎药，可让患者本人用杓子反复扬水，或许效果更好。一方面，反复扬水，增加了体力运动；二是可起到强烈的暗示作用。苓桂甘枣汤最常用于神经官能症等，体力运动与自我暗示，都有利于症状控制。
临床应用：临床上凡心脾阳虚，水饮内停，饮气上逆诸证，皆可用本方治疗，包括神经系统和消化系统疾患等，如神经性心悸亢进症、胃痉挛等，用之得宜，皆有佳效。
04
五苓散
组成：茯苓、白术、猪苓各十八铢、泽泻一两六铢、桂枝半两。
主治：《伤寒论》第71条用治“若脉浮，小便不利，微热消渴者”；第72条用治“发汗已，脉浮数，烦渴者”；第73条用治“伤寒，汗出而渴者”；第74条用治“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆”；第156条用治“本以下之，心下痞，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者”；第385条用治“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”；《金匮要略》用治“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”。
典型腹证：心下痞，或腹满。
配伍发挥：五苓散重用泽泻，利水而升清，输布津液于全身，配以白术、茯苓、猪苓，健脾淡渗利水，桂枝辛温散邪、通阳利水，诸药同用，共成三焦同治之方。服药法要求白饮冲散，多饮暖水以取汗，说明服用五苓散可解表散邪、宣通三焦水道、通阳化气利水，故而服药后汗出热退表解，小便通，口渴止，痞结自除。
临床应用：一般认为五苓散主治太阳腑证之膀胱蓄水证，但认真研读《伤寒论》原文，结合临床实际分析，此观点不足取信。《伤寒论》第71～74条提出五苓散证“脉浮”“脉浮数”“渴”“小便不利”“发热”等症状，尤其重视口渴，独不提膀胱蓄水的典型症状少腹胀满，说明五苓散证病位不在膀胱，更不是单纯的尿潴留。而从水逆症状和第156条所论心下痞来看，五苓散水饮内停于胃或曰饮停心下。《金匮要略》所论“心下有微饮”提示饮停胃肠，提示五苓散证不限于水蓄膀胱。赵进喜教授认为五苓散证病位在三焦，三焦气化不利，津液不归正化，不能下输膀胱而小便不利，上承于口舌而烦渴。发热、脉浮等则提示表未解。
临床上无论外感内伤, 凡因三焦气化不利水饮内停所致的口渴欲饮、小便不利，或心下痞，或腹满，或兼发热、汗出、脉浮者，皆可选用五苓散治疗。甚至三焦气化不利、津液输布不能所致的多尿，也可选用五苓散。该方还被广泛应用于水饮内停所致眩晕、晕厥、脑积水、过敏性鼻炎、顽固性头痛、三叉神经痛、视网膜水肿、梅尼埃综合征，急性胃肠炎；也用于水湿内停、小便不利所致水肿、尿潴留、水疝以及水湿外淫，郁于肌肤的湿痹、湿疹、风疹等病证。更有遵《伤寒论》法以治下利，或用治尿崩症者，足以说明五苓散并非单纯治疗膀胱蓄水尿潴留的利尿剂。
五苓散和小柴胡汤相合，可治疗泌尿系感染症见恶寒发热、口苦、咽干、头晕、心烦失眠、小便不利者，屡效。常用柴苓汤配合当归芍药散加马鞭草、刘寄奴等治疗女性特发性水肿伴口苦咽干者。足见五苓散之妙用无穷。
05
猪苓汤
组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。
主治：《伤寒论》第223条用治“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者,猪苓汤主之”；《伤寒论》第319条用治“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。
典型腹证：小腹胀满，有里急感，或有压痛。
临床应用：《伤寒论》第223条所治乃是阳明胃热体质之人，感受热邪或湿热之邪，邪热伤阴，下结膀胱，膀胱气化不利，邪热充斥全身所致，多见于泌尿系感染发热。第224条论猪苓汤禁忌证，“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，因为汗多津液外泄，导致胃中燥，猪苓汤具有利小便的作用，所以就不适宜再用猪苓汤，说明张仲景特别重视存津液。许多人认为五苓散通阳利水，猪苓汤养阴利水，甚至说茯苓淡渗利水，猪苓养阴利水，这都是非常错误的。《伤寒论》并没有强调猪苓汤的养阴作用。其实，猪苓汤的功效以利水为主。
与五苓散相比，二者均能治疗发热、口渴、小便不利，但二者治疗的发热不同。猪苓汤证是阳明病发热、口渴欲饮水、小便不利，五苓散证是太阳病误治变证，出现身热、烦渴或渴饮水即吐、心下痞、小便不利。猪苓汤身热一定是不恶寒，而五苓散可能表现为发热、恶寒。因此，泌尿系感染所致发热、小便不利，常可用猪苓汤，或配合小柴胡汤等，每有卓效。因为猪苓汤里面有滑石，滑石具有很好的退热效果。《金匮要略》论百合病，指出百合病伴发热者，用百合滑石散，说明滑石是退热的效药。后世许多治疗发热的名方里面都有滑石，如三仁汤、桂苓甘露饮、鸡苏散、六一散、蒿芩清胆汤、甘露消毒丹等。而五苓散治疗发热，主要是桂枝在发挥作用。二者不同，桂枝通阳利尿、解表散邪，滑石清热通淋、宣通九窍。
第319条所论乃是少阴阴虚体质之人，下利伤阴，肾阴不足，心火自旺，肺胃阴虚，肺胃气逆证。所以用猪苓、茯苓、泽泻利尿渗湿，滑石清热宣通九窍，阿胶滋阴养血，育阴，还能润肺止咳、清利相宜，体现了张仲景重视存津液、护正气的精神。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：”夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。”即脏有病，如肾阴亏虚，同时夹有湿热，如果要用攻邪之法，就应当针对其相对应的腑，如膀胱而行攻法。如渴证见于肾阴虚者，就可通过清利膀胱湿热而起到育阴止渴的作用。临床上，常用猪苓汤治疗阴虚水肿，少阴阴虚体质的人又得了泌尿系感染等，屡有佳效。对于泌尿系感染反复发作，阴虚，或兼见眼睑、肢体的浮肿，或心烦失眠者，还可将猪苓汤与知柏地黄丸合用。
猪苓汤有利水清热育阴的作用。临床上凡水热互结阴虚之证，具备典型腹证特点，皆可选用。现代医学肾炎水肿、泌尿系感染等，可酌情应用。岳美老中医常用治肾盂肾炎，而刘渡舟教授则常用该方加益母草、白茅根、丹参等治疗肾炎水肿、血尿等，有一定疗效。
验案举隅：
崔某，女，35岁。
病史：主因产后腹泻就诊，前医误以为虚，屡进温补，并无实效。切其脉沉而略滑，视其舌色红绛而苔薄黄。初诊以其下利而口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤不甚效。一日，又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便不利，大便每日3～4次，口渴欲水。
余倾听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。遂处：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克。服此方5剂而小便利，腹泻止，诸证悉蠲。
参考书籍：
《赵进喜临证心悟》
《中医临床经典概要（第2版）》
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
编 辑|唐莹
排 版|潘星如 林元媛
审 对|铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂
