当前分类:糖尿病与内分泌
糖尿病、高血压病的中西医治疗
更新时间: 2009/6/6   来源:   点击数: 3573

【治疗】

(一)基础治疗

行为和生活方式干预是糖尿病、高血压病治疗的基础和早期血压升高的有效措施。当血压处于130139/8089mmHg水平时,一般主张采取生活方式干预,至少3个月。一般3个月,无效则开始药物治疗。

1.饮食

饮食治疗,应注意优化饮食结构,多吃水果和蔬菜,减少脂肪摄入,清淡为宜。应注意限盐,严格限制钠盐,每日食盐摄入应小于6g。节制饮酒,对于嗜酒者,指导节制饮酒,要求男性每日酒精摄入量应该少于2030g,女性少于1020g。戒烟,针对吸烟患者,开展健康宣教,必要时药物戒烟。

2.运动

减肥是治疗糖尿病合并高血压病的前提,对于体重超过标准体重10%以上的患者,指导减肥,一般要求至少减肥5Kg。具体措施除强调饮食治疗外,应加强体力活动,具体运动形式如快步行走,或游泳等,每周5次,每次30分钟。

3.心理

应注意缓解心理压力,避免情绪波动,保持乐观的生活态度和良好的心态。应注意保持充足睡眠,努力做到起居有节。

(二)辨证论治

糖尿病合并高血压病,多见于素体厥阴肝旺等体质类型之人,同时,其发病又与饮食不节、情志失宜、高年劳倦等多种病因密切相关,病位涉及到了肝、脾胃、心、肾多个脏腑,有虚有实,所以必须进行认真辨证,以明确病机,制定针对性的治疗方案。

首先,应重视分辨患者的体质状况。观察发现:糖尿病与高血压病并存的患者,多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阳虚虚阳亢奋体质之人,也可见于素体少阳气郁、郁热或痰郁体质之人,还可见于阳明胃热、少阴肾虚、太阴脾虚体质之人。不同体质之人,对不同致病因素的易感性不同,发病后临床表现各有特点,进一步发展发生并发症的危险性也不同。所以,了解患者的体质状况,往往是准确辨证的基础。

其次,应重视明确病变的脏腑定位。糖尿病与高血压病并存的患者,发病与肝、脾胃、心、肾等脏腑功能失调均有关系,但其中与肝的关系最为密切。临床上应注意明确肝经自病为主,还是兼及脾胃、兼及心肾。应时刻重视“谨守病机”,必须紧紧抓住糖尿病与高血压病的基本病机。

第三,应重视明辨证候的标本虚实。糖尿病与高血压并存的患者,证候有虚有实,但临床观察发现,更多虚实夹杂者。其中,标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见,但肝气郁结、血脉瘀滞、脾胃湿热、胃肠结热等证,也时有所见。其重症患者,甚至可表现为肝阳暴张、风火相煽、风痰扰动急证。本虚证以肾阴虚、脾气虚、肝脾肾气阴两虚最为多见,但也表现为肾阳虚、心肾阳虚,或阴阳俱虚者。高年久病,阴阳俱虚患者,虚阳浮越重症,甚至可表现为心肾元阳欲脱之危证。

另外,还应重视明确糖尿病、高血压病本病与其继发病证。糖尿病、高血压病均有久病致虚、久病入络的机转。所以,糖尿病合并高血压病的患者,日久久病致虚,可导致阴虚、气虚,气阴两虚以致阴阳俱虚,另一方面,痰湿、湿热、痰热阻滞气血,更可成血瘀。久病络脉血瘀,进而则可使胸痹心痛、中风偏瘫、水肿关格、痿痹脱疽、视瞻昏渺等多种变证。对于糖尿病合并高血压病上述诸多变证,在重视虚的基础上,还应高度重视其络脉瘀结病机。

总之,糖尿病合并高血压病的病机和证候演变是非常复杂的。但是,为了使辨证方案能够在临床实际工作中,起到执简驭繁的作用,辨证分型又不宜过于烦杂。所以,在此谨分列临床较为常见肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰、风阳暴张、风痰扰动、阴阳俱虚六证,简而述之。

中医1、肝阳上亢证

症状:头晕目眩,头胀头痛,颜面潮红,烘热汗出,性急易怒,咽干口渴,心烦失眠,多梦,舌红,舌苔薄黄,脉弦大而长。

治法:平肝潜阳

方药:天麻钩藤汤(《杂病证治新义》)加减。

典型处方:天麻12g、钩藤15 g(后下)、石决明25 g(先煎)、山栀9 g、生地25 g、黄连9 g、黄芩9 g、夏枯草15 g、川怀牛膝各15 g、杜仲12 g、桑寄生15 g、益母草15 g、葛根25 g、丹参15 g、夜交藤15 g、茯苓12 g。每日1剂,水煎服。

临床应用:阴虚阳亢,临床表现为头晕眼花,头痛面赤,性急易怒,咽干口渴,五心烦热,腰膝酸软,失眠多梦,舌红,舌苔薄黄或苔少,脉弦细者,治当滋阴潜阳,方药可配合镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。兼气阴两虚,临床表现为头晕头痛,咽干口燥,倦怠乏力,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘,舌红少津液,苔薄或华剥,脉细数无力,或沉细者,治当益气养阴,平肝潜阳,方药可配合生脉散(《千金要方》)、玉液汤(《医学衷中参西录》)、参芪地黄汤(《沈氏遵生书》)等方加减。

2、肝火上炎证

症状:头晕头痛,咽干口苦,面红目赤,心烦失眠,性急易怒,心胸烦闷,胸胁胀痛,小便黄赤,大便偏干,舌红,舌苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝泄火

方药:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

典型处方:龙胆草12g、柴胡12 g、黄芩9 g、黄连9 g、栀子9 g、夏枯草25 g、草决明15 g、当归12 g、生地25 g、玄参25 g、车前子12 g(包煎)、泽泻9 g、白木通9 g、甘草6 g。每日1剂,水煎服。

临床应用:肝经郁热初期,气郁证突出,临床表现为头晕,咽干,口苦,心烦抑郁,胸胁苦满,善太息,嗳气,舌苔薄白有沫,脉弦者,治当疏肝解郁,方药可配合四逆散(《伤寒论》)、逍遥散(《太平圣惠合剂局方》)加减;肝胃郁热,或肝火盛兼胃肠结热,临床表现为头晕头痛,咽干,口苦,心烦抑郁,胸胁苦满,消谷善饥,大便干结,渴喜冷饮,口干口臭,畏热喜凉,小便黄赤,舌红苔黄厚起沫,脉弦滑数者,治当解郁泄热、凉肝清胃,方药配合大柴胡汤(《伤寒论》)合升降散(《伤寒温疫条辨》)加减。

3、痰火上扰证

症状:头晕头痛,形体肥胖,心胸烦闷,失眠多梦,头晕,肢体困重,舌红,舌苔黄腻,脉弦滑数。

治法:清热化痰

方药:小柴胡汤(《伤寒论》)合温胆汤(《三因极一病证方论》)化裁。

典型处方:柴胡12g、黄芩9 g、沙参15 g、天花粉25 g、葛根25 g、丹参15 g、地骨皮25 g、桑白皮25 g、夏枯草15 g、草决明15 g、生龙牡各25 g(先煎)、半夏12 g、陈皮9 g、竹茹6 g、枳实9 g、茯苓12 g、甘草6 g。每日1剂,水煎服。

临床应用:痰热中阻,兼脾胃湿热,临床表现为头晕头痛,口苦,口腻,胸脘腹胀,或食后饱满,头身困重,腰腿酸困,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,妇女带下量多,色黄有味,舌红苔黄腻,脉滑数者,治当清热祛湿、健脾调中,方药可配合四逆散(《伤寒论》)合平胃散(《太平圣惠合剂局方》)加黄芩、黄连等;痰热阻滞气机,兼血脉瘀阻,临床表现为心胸烦闷不舒,胸闷胸痛,痛彻肩背,失眠多梦,头晕,肢体困重,舌暗红,舌苔黄腻,脉滑数者,治当清热化痰、宽胸理气、活血化瘀,方药可用小陷胸汤(《伤寒论》)和丹参饮(《时方歌括》)加减

4风阳暴张证

症状:头晕目眩,头痛头胀,面红目赤,口干口臭,或恶心欲吐,胸脘痞闷,神昏痉厥,肢体抽动,舌红苔黄,脉弦大而长,或脉弦滑。

治法:平肝清热、熄风潜阳

方药:羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。

典型处方:羚羊角粉2g(分冲)、钩藤15 g(后下)、桑叶12 g、菊花12 g、生地25 g、川贝g 9、茯神12 g、蝉蜕12g 、僵蚕12g、全蝎末2 g(分冲)、赤白芍各25 g、生薏苡仁25 g、木瓜15 g、伸筋草15 g、淡竹茹6 g、甘草6 g。急煎1剂,温服或鼻饲。

临床应用:肝阳暴张,风火相煽重症,临床表现为头晕目眩,面红目赤,头痛头胀,口干口臭,胸脘痞闷,腹胀满,大便干结,舌红苔黄厚,脉弦滑有力者,治当平肝熄风、清热通腑,方药可配用合升降散(《伤寒温疫条辨》)或用星蒌承气汤(验方)加减。神昏痉厥,肢体抽动者,治当熄风解痉、清心开窍,方药可用羚羊钩藤汤加减,送服安宫牛黄丸等。

5、风痰上扰证

症状:头晕目眩,视物旋转,如坐舟船,头痛头胀,头沉头重,或恶心欲吐,胸脘痞闷,舌苔腻,脉弦滑

治法:平肝潜阳、熄风化痰

方药:半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减。

典型处方:天麻12g、半夏12 g、白术12 g、羚羊角粉2 g(分冲)、钩藤15 g(后下)、蝉蜕12 g、僵蚕12 g、生地25 g、鲜竹沥水30ml(兑)、陈皮9 g、茯苓12 g、甘草6 g、蔓荆子9 g。急煎1剂,温服或鼻饲。

临床应用:肝风挟痰火内扰,临床表现为头晕目眩,头痛头胀,面红目赤,或恶心欲吐,胸脘痞闷,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑者,治法当熄风清热化痰,方药可配合温胆汤(《三因极一病证方论》)加黄连、黄芩、胆南星、鲜竹沥等。风痰瘀血痹阻,临床表现为头晕目眩,头痛头沉,或恶心欲吐,胸脘痞闷,肢体瘫软,舌质紫暗苔腻,脉弦滑者,治当熄风化痰、活血通络,方药可配合补阳还五汤(《医林改错》)加减

6、阴阳俱虚证

症状:头晕头痛,颜面虚浮,或颧红如妆,神疲倦怠,或躁扰不宁,心悸失眠,咽干口燥,腰膝酸冷,汗出肢冷,或手足心热而手足背寒,大便不调,时干时稀,小便清长,夜尿频多,或尿少浮肿,舌苔胖大,舌淡苔黄或舌红苔水滑,脉沉细无力,或脉浮大按之不实。

治法:滋阴助阳、镇摄浮阳

方药:可用肾气丸(《金匮要略》)合磁朱丸(《千金要方》)加减。

典型处方:生熟地各12g、山茱萸25 g、山药12 g、泽泻9 g、茯苓9 g、丹皮9 g、炮附子6 g(久煎)、肉桂6 g、黄连9 g、磁石25 g(先煎)、生龙牡各25 g(先煎)、人参9g(另煎兑)、麦冬12 g、五味子9 g、川怀牛膝各15 g。急煎1剂,温服或鼻饲。

加减:若久病及肾,阴损及阳,阴阳两虚,临床表现为性欲淡漠,男子阳痿、腰膝酸冷、夜尿频多者,治当补肾助阳,方药可配合二仙汤(验方)、右归丸(《景岳全书》)加减。阳虚重症,元阳欲脱,临床表现为头晕目眩,神昏,躁扰不宁,四肢厥冷,冷汗淋漓,脉沉微者,治当益气回阳救逆,方药可配合参附龙牡汤(验方)加山茱萸等。

(三)其他疗法

1.单验方

苦丁茶:适用于糖尿病合并高血压病中医辨证属于肝火上炎或肝胃郁热的患者;

杞菊饮:适用于糖尿病合并高血压病中医辨证属于阴虚肝旺的患者。

2.中成药

糖尿病合并高血压病中医辨证属于肝阳上亢者,治当平肝潜阳,中成药可用天麻钩藤颗粒,每次6克,每日2次。

肝火上炎证,治当清肝泻火,中成药可用龙胆泻肝丸6g,每日2次;牛黄降压丸,6g,每日2次。

阴虚阳亢者,治当滋阴潜阳,中成药可用杞菊地黄丸(浓缩水丸),每次6 g,每日2次,配合磁朱丸6 g,每日2次。

阴阳俱虚、虚阳浮越证,治当滋阴助阳、镇摄浮阳,中成药可用金匮肾气丸6g,每日2次,配合磁朱丸6 g,每日2次。

风痰扰动证,治当熄风化痰、解痉开窍,中成药可用眩晕宁冲剂,每次6 g,每日2次,送服至宝丹1丸。

肝阳暴张证者,治当平肝熄风、解痉开窍,中成药可送服安宫牛黄丸或安脑丸1丸。

久病血瘀证突出者,治当活血化瘀,中成药可配合血府逐瘀颗粒,每次6克,每日2次,或活血通脉胶囊,2粒,每日2次。若合并眼底出血者,治当活血止血,中成药可用云南白药冲服。

3.针灸按摩

针刺法:主穴可选用百会、曲池、太冲、太溪,毫针针刺百会、曲池、太冲,用泻法,针刺太溪,用补法。头晕甚者,配风池,耳鸣配翳风,心悸失眠配神门。

按摩法:每晚可按摩双足涌泉穴、太冲穴等。

4.外治法

中医外治法包括中药外敷、足浴疗法等。吴茱萸、川芎粉外敷神阙,吴茱萸、川芎、牛膝外敷足部,蔓荆子、吴茱萸、菊花等制成药垫外贴足心涌泉穴,对高血压病均有一定治疗作用。更有用怀牛膝、川芎、天麻等浴足降血压者,皆有一定疗效。但应注意中药外用的皮肤刺激作用,以避免皮肤起疱,继发感染。

西医治疗原则

1、血压控制的目标

糖尿病患者血压控制的目标应该是130/80mmHg以下;在老年人血压应控制在140/90mmHg以下;糖尿病患者血压≥130/80mmHg就应该开始干预;若24小时尿蛋白大于等于1g,则血压应控制在125/75mmHg以下。同时,服药过程中,应注意密切检测血压,以确保控制达标。药物治疗24小时内的谷峰比应≥50%。

2、药物治疗的原则

主张从小剂量单药治疗,一般不主张超常规加大剂量,常规剂量单药治疗无效,则可采取联合用药;用药在强调治疗达标的同时,应兼顾靶器官的保护和对并发症预防的益处;应尽量避免药物副作用,避免对靶器官的不良影响和对代谢的不利影响。

3、降压药物分类及其适应症、禁忌症、副作用

降血压药物目前常用的包括六大类:

1)利尿剂:适用于收缩期高血压、老年人和合并心衰者,不适合于痛风患者,有引起葡萄糖和血脂异常、阳痿和电解质紊乱的副作用。

2)β受体阻滞剂:适用于心绞痛或心肌梗死后高血压者,不适合于哮喘或慢阻肺患者、心动过缓或传导阻滞患者,有引起外周血管供血不足和血脂异常的副作用。

3)钙通道阻滞剂(CCB):适用于心绞痛、老年人、收缩期高血压或伴有外周血管疾病患者,不适合于心脏传导阻滞(如维拉帕米或地而硫卓)、心衰患者,有引起下肢水肿的副作用,维拉帕米或地而硫卓还可能加重心衰。

4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):适用于心衰、左心室功能不全、心肌梗死后高血压和糖尿病肾病患者,不适合于妊娠、双测肾动脉狭窄和高血钾患者,有引起干咳和电解质紊乱的副作用。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):适合于心衰、左心室功能不全、心肌梗死后高血压和糖尿病肾病患者,特别是对ACEI有干咳反应者,不适合于妊娠、双测肾动脉狭窄和高血钾患者。

6)α受体阻滞剂:适用于心力衰竭和前列腺肥大患者,不适合于双测肾动脉狭窄和高血钾患者,有引起直立性低血压的副作用。

4、降压药的联合用药方案

联合用药可减少单药大剂量带来的副作用,发挥协同作用,抵消副作用,发挥综合保护靶器官的综合作用。目前推荐的联合用药方案包括:

1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与利尿剂联用。

2)钙通道阻滞剂(CCB)与β受体阻滞剂联用。

3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与钙通道阻滞剂(CCB)联用。

4)利尿剂与β受体阻滞剂联用。

5)小剂量血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加小剂量利尿剂联用,也值得推荐。


 
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