当前分类:肾脏病与免疫
赵进喜教授治疗糖尿病肾病经验
更新时间: 2009/6/7   来源:   点击数: 3040
作者:牟新 来源:《中国中医药报》  时间:2007-07-03
 

导师赵进喜教授系北京中医药大学附属东直门医院肾病及内分泌科主任医师,治学严谨,医术精湛,学验俱丰。笔者有幸从师侍诊,见导师在治疗糖尿病并发症时,注重结合病人体质辨证,用药配伍精当,疗效显著,深感获益颇多。现将其部分经验整理如下:
  糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一,其发病率往往随糖尿病病程的延长而增加,患者可因肾功能衰竭而死亡。该症相当于中医学消渴病继发的水肿、胀满、尿浊、关格证。
  一、辨证论治
  1.辨体质因素论治
  导师临证用药,非常重视病人素体状况,他把人群划分为三阴三阳六类体质,结合病人体质讨论最容易罹患哪种并发症,做到早期发现,早期干预和早期治疗。导师认为虽然糖尿病的并发症较多,但都和病人的体质有关,这就是为什么有的糖尿病病人易发眼病,而有的则易发肾病或心血管病变等等。如果在糖尿病的早期阶段治疗过程中用药干预,或者是考虑到病人的体质辨证施治,则其并发症的发生时间和程度会有所推迟和减轻。
  赵师认为本病患者多是少阴体质或厥阴体质的病人。少阴体质素体肾虚或后天失养,房事不节,或久病伤肾所致。患者平素体虚,体形瘦长,善思,有失眠倾向,出现双目干涩,身体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,失眠,小便异常,性功能障碍,溲黄便干,舌红苔少,脉细数。常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等;厥阴体质者多阴虚阳亢,肝阳上扰所致,平素性急易怒,不善于控制情绪,患者多见头晕,视物昏花,面部烘热,腰膝酸软,急躁易怒,头晕头痛,甚至呕血、飧泻,易合并高血压,进一步发展可发生糖尿病肾病等,常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。
  2.辨证分期论治
  早期
  本虚三型:阴虚型:患者多伴有气虚证,包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等,治以益气养阴、散瘀结、保肾元,可选择六味地黄丸、四君子汤、参芪地黄汤、二至丸、清心莲子饮等方化裁加减。阳虚型:患者亦多伴气虚证,包括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证等,治以益气温阳、散瘀结、保肾元,可选择济生肾气丸、人参汤、水陆二仙丹、五苓散等方化裁。阴阳俱虚型:患者多气虚证、阴虚证、阳虚证同在,包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等,治以益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元,可选择黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸等方化裁。
  标实证(六型):
  血脉瘀结:治以化瘀散结,可选桃红四物汤、下瘀血汤、丹参饮等方化裁。气机郁滞:治以理气解郁,可选四逆散、五磨饮子、柴胡疏肝散等方化裁。 痰湿阻滞:治以化痰除湿,可选二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。胃肠结热:治以清泄结热,可选黄连解毒汤、增液承气汤、升降散等方化裁。脾胃湿热:治以清化湿热,可选芩连平胃散、三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁。肝经郁热:治以清解郁热,可选小柴胡去半夏加花粉汤,结实者可选大柴胡汤。早期患者证候普遍存在气虚、肾虚,所以治疗应重视益气和散瘀治法。
  中期 
  本虚证:三型,同早期。
  标实证:八证,即早期六证加水湿泛溢证和饮邪内停证。
  水湿泛溢:治以利水渗湿,可选五苓散、五皮饮等方化裁。饮邪内停:治以通阳化饮,可选五苓散、真武汤等化裁。
  晚期 
  本虚证:三型,同早期。
  标实证:十二证,即中期八证加湿浊停滞、浊毒伤血、虚风内动、浊毒伤神。
  湿浊停滞:治以泄浊和胃、化湿解毒,可选苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、二陈汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等方。
  浊毒伤血:治以泄浊解毒、凉血止血,可选犀角地黄汤、大黄黄连泻心汤等方。
  虚风内动:治以养血柔肝、平肝熄风,可选芍药甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方。浊毒伤神:治以泄浊解毒、醒神开窍,可选大黄甘草饮子、菖蒲郁金汤、玉枢丹等方。糖尿病肾病晚期普遍存在湿浊停滞病机,所以治疗应重视泄浊和胃解毒治法。
  二、诊治要点
  赵师认为在临证时应考虑到该病的病机而采用相应的治则。首先,要结合病人的体质进行辨证,起到未病先防,既病防变,如对于少阴体质病人应注重尽早滋肾填精,而对于厥阴体质病人则采取疏肝理气的治疗方法。其次,糖尿病肾病的临床症状多表现为以阳虚为主的一派寒象,如畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等,尽管如此,此类病人却不耐温补,如果温热药用量过多,病人往往会感觉不适甚至会出现病情加重,究其原因,是该病的基本病机仍是阴虚内热所致,所以在治疗时要做到“阴中求阳”,或者加用黄连、栀子等清热药,而不是一味温补。第三,因为糖尿病肾病各期的病机特点各异,所以其治疗侧重点也不应相同。病变早期病机存在癥瘕形成,证候普遍存在气虚、肾虚,所以治疗应重视益气和活血化瘀、软坚散结治法,散瘀结即所以保肾元。而到了晚期,患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机,所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法,泄浊毒、护胃气即所以保肾元。由于各期普遍存在血瘀病机,所以治疗上化瘀散结治法应贯穿始终。第四,在临证时,考虑到病人的病情千变万化,所以要灵活运用多种治则。如温肾滋肺、升清降浊、滋补气阴、利水通淋等。在选择方剂和药物方面,导师亦是经验独到。温肾滋肺常选择百合、乌药、白芍等,滋补肾精则用五子衍宗丸加减,升清降浊选升降散(大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕)化裁,滋补气阴常选择黄芪、当归、沙参、葛根、玄参等,利水通淋宜生薏米、石苇、车前子等,清热解毒常用金银花、败酱草、连翘、土茯苓等,活血化瘀利水则用丹参、川芎等,疏肝理气常选择不易耗伤肝阴的香橼、佛手等,理气和胃常选择枳壳、砂仁、苏叶、藿香等,但考虑到该病病机仍以阴虚为本,所以常加用大黄、黄连等以制约其温燥之性。
  三、饮食治疗
  赵师非常注重糖尿病肾病患者的饮食治疗,正确的饮食能减缓病情的发展,他认为该病饮食与糖尿病的饮食谱不能一样。因为糖尿病进入肾病阶段,尤其进入肾功能不全阶段之后,保护肾功能治疗就成为中心问题。因此,他提出糖尿病肾病饮食四原则:①优质低蛋白饮食:要控制蛋白质摄入的总量,避免加重肾脏负担。蛋白质摄入量的多少,应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。但是含必须氨基酸较多的优质蛋白应该保证。因此,应尽量减少植物蛋白的摄入,可适当补充动物蛋白。②适当热量低脂饮食:糖尿病肾病病人热量补充应适当放宽,以满足机体的消耗,不能和糖尿病病人一样控制的那么严格。要求低脂饮食。一般含淀粉高的食物代替主食。③高钙低磷饮食:糖尿病肾病肾功能不全,电解质紊乱以低钙高磷为常见,应禁食动物内脏、虾皮、排骨、干果等高磷食品,钙的摄入可从牛奶或钙片获得。④高纤维素饮食:饮食高纤维素有利于保持大便通畅,毒素排泄,人体代谢平衡维持。应适当多吃粗粮、水果、蔬菜等,但应该注意避开含钾高的品种。
  典型病例
  刘某某,男,52岁,北京市某企业干部。初诊:2000年4月7日。因口渴多饮、疲乏无力10年,双下肢轻度浮肿月余来诊。患者既往体健,体形偏胖,食欲好,10年前体检发现糖尿病,近期出现腿肿、麻木,视物模糊,查尿蛋白2+,血肌酐正常,西医诊断为临床期糖尿病肾病,并神经病变、视网膜病变,服用优降糖合二甲双胍,血糖控制尚可。患者现:咽干,食欲好,腰膝酸软无力,双下肢浮肿、麻木,周身疲乏,大便偏干。舌质暗红,苔薄黄,脉象细滑。嘱其糖尿病肾病饮食,调整口服降糖药为糖适平和拜糖苹,辨证为肾气阴两虚,络脉瘀结。治拟益气养阴,化瘀散结为主。处方:生黄芪10g,生地10g,沙参15g,夏枯草10g,当归12g,川芎12g,丹参15g,鬼箭羽15g,生大黄5g,生薏米30g,土茯苓30g,仙鹤草30g。30剂。
  二诊:2000年5月5日。服药30剂,口渴疲乏减轻,仍浮肿,大便每日1次,尿蛋白(+),原方加石苇15 g,猪茯苓各15 g。30剂。
  三诊:2000年6月3日。口渴、腰酸症状消失,舌质不红,苔黄减,脉象细略弦,化验尿蛋白(+)。守方治疗。30剂。
  四诊:2000年6月29日。服药30剂,病情平稳,化验尿蛋白阴性。嘱其继续守方治疗。
  五诊:2000年11月25日。病情持续稳定,精神状态良好,化验尿蛋白阴性。遂停汤药。2004年3月住院检查,尿蛋白(+++)),但肾功能仍正常。仍取原方之意,坚持服中药汤药配合胰岛素控制血糖,治疗2月余,复查尿蛋白(+)。后坚持饮食控制、适当运动,保持心理平衡,服中药至今。病情仍持续稳定,尿蛋白化验(+),肾功能指标在正常范围。

 
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