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  糖尿病前期中医药防治前景展望
 
     
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楼主 发表于:2009-7-07  
糖尿病前期中医药防治前景展望

糖尿病前期中医药防治前景展望

北京中医药大学东直门医院内分泌科 主任医师、教授、博士生导师 赵进喜

糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平升高为特征的代谢性疾病群。体内胰岛素分泌不足以及(和)作用缺陷是其发生发展的病生理机制。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻,有时尚可伴有多食和视物模糊等。血糖控制不良,或加以应激等,可发生危及生命的糖尿病酮症酸中毒和非酮症性高渗综合征。长期血糖升高更可导致器官组织损害,进而引起脏器功能障碍以致功能衰竭。糖尿病起病可急可缓,其自然病程也因类型不同而不同。现代医学一般将糖尿病病程分三个阶段,即血糖调节正常、血糖调节受损、糖尿病三个阶段。其中,血糖调节受损阶段,即糖尿病前期。是指血糖已经升高但尚未达到糖尿病诊断标准的情况。临床常表现为空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖和糖尿病标准之间。目前医学界倾向于将其称为“糖调节受损”,其中表现为空腹血糖升高而未达到糖尿病诊断标准者,称为“空腹血糖受损”,糖耐量试服餐后血糖升高而未达到糖尿病诊断标准者,称为“糖耐量受损”。该组人群是糖尿病患者的后备军,其大量存在预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展。根据1996年的资料,我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上入口总数的32%和48%,血糖不正常人口接近1亿。鉴于糖尿病目前尚难根治,日久又可发生多种血管神经并发症,甚至致死、致盲、致残,因此,积极寻求糖尿病前期的有效防治措施,以降低糖尿病的发生率,就显得异常重要。在此,我们谨基于临床实际,参考古今文献,针对糖尿病前期中医药防治方法,略陈管见,以抛砖引玉,引起关注。

一、糖尿病前期的中医病名

早在中医最古老的经典著作《黄帝内经》中,对糖尿病及其并发症的临床表现、病因病机、预后转归等就有系统论述。其中,对糖尿病前期的论述主要见于《素问•奇病论》等篇章。《素问•奇病论》论“脾瘅”指出:“ 有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰 :此 五气之溢也,名为脾瘅。夫五味入口藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴,治之以兰,除陈气也。”明确指出脾瘅的典型表现是口甘,即口中甜腻,常由多食甘美肥厚之物所致,长期嗜食甘美,可使形体肥胖,甘肥厚味蕴而为热,内聚陈气阻滞气机,不加以注意,进一步发展可转为消渴,治疗可用兰草除其陈气。此脾瘅很类似于现代医学糖尿病前期,即胰岛素抵抗引起的空腹血糖受损、糖耐量受损,防治不及时,进而可发展为消渴,即临床期糖尿病。《内经》这种对“脾瘅”发展可为“消渴”的论述,对我们今天认识糖尿病的自然病程尤其具有现实的指导意义。

二、糖尿病前期的病因病机

临床观察发现:糖尿病前期(包括空腹血糖受损、糖耐量受损等)的患者,临床特征多见形体肥胖,腰臀围比和体质指数异常升高,食欲亢盛,一般体质尚属壮实,但耐力可以减低,实验室检查血糖偏高,但一般无尿糖,而在应激的情况下,血糖有时也可以明显升高,甚至可以出现尿糖阳性,血生化检查血脂包括甘油三酯升高、高密度脂蛋白-胆固醇可见异常降低,常常存在典型胰岛素抵抗的病理机转。从中医病因病机来分析,脾瘅期的患者,除有体质因素存在外,常有过食甘肥醇酒以及情志过激、劳心过度等环境因素,中医证候可表现为湿热、痰湿阻滞、肝胃郁热,或表现为阴虚肝旺、脾虚、气阴两虚等。湿热、痰火、郁热伤阴,“阴气不足、阳气有余”,或有胃肠结热存在,“二阳结谓之消”,则成典型消渴。

(一)病因

1、体质因素:先天禀赋不足,后天失养,体质偏颇是发病内在因素。观察发现阳明胃热,体质壮实,肌肉丰满,精力充沛,食欲亢进,大便偏干,能吃能睡能干的人,很容易发生糖尿病;少阴肾阴素虚,体质较虚,体形瘦长,多思虑,易兴奋,有失眠倾向的人,也容易发生糖尿病;厥阴肝旺体质,体质较壮,颜面红赤,易激动,性情急躁,容易发怒的人,也比较容易发生糖尿病和高血压病;少阳肝郁体质,体质较虚,性喜抑郁,悲观敏感,容易生闷气的人,也常可发生糖尿病;太阴脾虚,体质素虚,体形虚胖,肌肉松弛,食欲较差,有腹泻倾向的人,有时也可以发生糖尿病。

2、饮食失节:长期过食肥甘醇酒,辛辣香燥,煎炸烧烤,尤其是在阳明胃热体质或太阴脾虚体质之人,可内生胃肠结热,或脾胃湿热,或内生痰火,诸热伤阴,则发为消渴。

3、情志失调:长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,郁久化火,或劳心竭虑,营谋强思等,阳气过用,尤其是在厥阴肝旺和少阳气郁体质之人,五志化火,火热内燔,消灼阴津,则发为消渴。

4、年老劳倦:高年体虚,或少阴肾阴素虚,若加以劳倦过度,劳心太过,暗耗阴血,房事不节,更伤肾精,“火因水竭而益烈,水因火烈而益干”,可发为消渴。

另外,外感邪毒(如病毒感染)、药石所伤(如化学药物副作用),有时也有关胰岛素抵抗形成和糖尿病发病。

(二)病机

糖尿病即消渴病的基本病机特点是内热伤阴。但同时又存在着气阴两虚病机、脾虚病机、肝郁病机等。病位涉及到肝肾脾胃诸脏腑。而对于糖尿病前期患者,也存在相同的病理机转和病变脏腑。但作为糖尿病前期“脾瘅”患者,虚实夹杂,多以实为主。其表现为胃肠结热、脾胃湿热,表现为肝气郁结,气郁化热伤阴,或影响到胃,肝胃郁热伤阴,或挟痰湿中阻,痰火内结伤阴,或阴虚更兼肝阳上亢,均可成为糖尿病前期以致糖尿病及其相关病证发生的病机基础。

三、糖尿病前期的中医药防治

(一)糖尿病前期基础治疗

针对脾瘅“其人数食甘美而多肥”的特点,积极采取生活方式干预是十分必要的。调整饮食、适当运动、保持心情舒畅,即所谓“少吃点、多动点、想开点”。

调整饮食方面,最好能做到根据病情辨证用膳。应做到控制总热量,合理配餐,低脂,适当摄入碳水化合物和蛋白质;清淡饮食,少食多餐,不吃太肥腻、太甜、太咸、太辛辣的食物;高纤维素饮食,多吃粗粮、多吃菜;多饮水,禁烟、限酒。特别是膳食纤维,属于碳水化合物的多糖类,包括纤维素、半纤维素、木质素和果胶等,是植物细胞被人体摄入后不易或不能被消化吸收的物质,最宜适当补充。膳食纤维的生理功能包括:促进肠蠕动,防止便秘;抑制淀粉酶的作用,延缓糖类吸收,稳定血糖水平;吸附胆固醇,抑制其吸收,加速其排出等。同时由于多纤维膳食体积大,能量密度相对低,利于控制体重,防止肥胖。玉米、糙米、全麦粉、燕麦等粮食、干豆类及各种蔬菜和水果都富含膳食纤维。临床上可以根据种族、年龄、饮食习惯等多方面因素决定供给量。

运动方面,最好根据自己的实际情况选择和寻找适合自己的运动方式、运动量和运动时间。散步、漫跑、游泳以及中国传统的太极拳、八段筋、气功导引等,皆有利于身心。重在长期坚持。

调整心态方面,一方面应避免生气,保持心情舒畅,另一方面要放松,避免情绪紧张。要保持心态平衡,著名中医糖尿病专家吕仁和教授认为应养成勤奋、简朴、宽容、善忍、知足、凝聚、团结协作的美德。《内经》云:“生而勿杀,予而勿夺,偿而勿罚”,是对医生修养的要求,也是对患者修养的基本要求。儒家学说所谓“仁者寿”,也说明加强自我品行修养,培养仁爱和感恩之心,有利于人体健康和长寿。

(二)糖尿病前期中医药辨证论治

1、脾胃湿热证:临床表现为胸脘腹胀,或食后饱满,头身困重,腰腿酸困,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,妇女带下量多,色黄有味,舌红苔黄腻,脉滑数。治法当清热祛湿,行气调中,方药可用芩连平胃散、四妙丸加减。典型处方:茵陈12 g、山栀9 g、熟大黄9 g、陈皮9 g、厚朴9 g、苍白术各15 g、黄柏12g、生薏米25 g、川怀牛膝各15g、茯苓15g、泽泻12g、黄连10g。中成药可给予葛根芩连微丸合二妙丸、四妙丸。该证多发生于太阴脾虚体质之人,与过食肥甘醇酒有关。脾胃气滞症状突出者,应以茵陈平胃散为主方;湿热下注突出,腰腿酸痛,大便不爽者,应以四妙丸为主方。脾虚症状突出,腹满便溏,体形虚胖者,可配合参苓白术散加味,或用中成药参苓白术丸治疗。皮肤瘙痒,或妇女外阴炎者,可加用苦参12g、蛇床子12g、地肤子25g,祛湿止痒,也可配合中药水煎外洗。

2、胃肠结热证:临床表现为食欲亢进,大便干结,渴喜冷饮,口干口臭,畏热喜凉,小便黄赤,舌红苔黄厚,脉滑数,或滑实有力。治法当清泄结热,通便化滞,方药可用升降散、三黄丸加减。典型处方:黄芩9 g、黄连9 g、枳壳9 g、熟大黄9 g、厚朴9 g、蝉衣9 g、僵蚕9 g、姜黄9 g、玉竹15 g、元参25 g、生地25 g。中成药可给予三黄片、功劳去火片、新清宁片等。该证多见于阳明体质之人,或有长期过食辛辣、烧烤、醇酒、厚味史。食积不化,多食,食后脘腹胀满,舌苔厚腻,脉滑者,加用焦槟榔9 g、焦山楂12 g、炒莱菔子15 g,或用中成药加味保和丸消食化积。

3、肝经郁热证:临床表现为头晕,咽干,口苦,心烦抑郁,胸胁苦满,善太息,嗳气,舌红,舌苔薄黄有沫,脉弦或兼数。治法当清解郁热,疏肝行气,方药可用丹栀逍遥散、大柴胡汤加减。典型处方:丹皮9 g、栀子9 g、柴胡12 g、赤白芍各25 g、当归12 g、川芎12 g、黄芩9 g、黄连6g、熟大黄9 g、沙参15 g、葛根25 g、天花粉25 g、荔枝核15 g、薄荷6 g(后下)、甘草6 g。中成药可用加味逍遥丸、龙胆泻肝丸(新方)等。该证多见于少阳肝郁体质之人,长期情绪不稳定、五志化火是其常见诱因。治疗重在理气解郁。单纯气郁为主者,治法当舒肝理气,方药可用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散化裁。典型处方:柴胡9 g、赤芍25 g、白芍25 g、当归12 g、川芎12 g、荔枝核15 g、枳壳9 g、白术12 g、茯苓12 g、郁金12 g、姜黄12 g、焦山楂12 g、甘草6 g。气郁基础上气、血、食、热、痰、湿六郁同在者,则可用越鞠丸化裁。中成药可用逍遥丸、越鞠丸等。

4、痰火内结证:临床表现为形体肥胖,心胸烦闷,失眠多梦,头晕,肢体困重,舌红,舌苔黄腻,脉象滑数。治法当清热化痰,行气调中,方药当黄连温胆汤、小陷胸汤加减。典型处方:栝楼15 g、黄连9 g、陈皮9g、清半夏9g、桑白皮25g、茯苓12g、生薏米25g、夏枯草12g、海藻12g、昆布12g、牡蛎25g、海蛤壳25g、蝉衣9g、僵蚕12g、甘草6g。中成药可用小柴胡颗粒、牛黄清心丸、礞石滚痰丸等。该证多见于少阳肝郁体质之人,气郁生痰化火,肝经郁热夹痰为病者。若为太阴脾虚痰湿内生,临床表现为形体肥胖,神疲多睡,胸闷痰多,头晕,肢体困重,舌苔白腻,脉象滑。治法当化痰行气,祛湿化滞,方药可用指迷茯苓丸、白金丸加减。典型处方:陈皮9g、清半夏9g、桑白皮25g、茯苓12g、生薏米25g、夏枯草12g、海藻12g、昆布12g、牡蛎25g、海蛤壳25g、蝉衣9g、僵蚕12g、甘草6g。中成药可用二陈丸等。

5、阴虚肝旺证:临床表现为头晕目眩,头胀头痛,颜面潮红,烘热汗出,性急易怒,咽干口渴,腰膝酸软,五心烦热,心烦失眠,多梦,舌红,舌苔薄黄,脉弦或细弦。治法当平肝潜阳,方药:天麻钩藤汤或镇肝熄风汤加减。典型处方:天麻12 g、钩藤25 g、生地25、玄参25、葛根25、丹参15、磁石25(先煎)、石决明25(先煎)、生龙牡各25(先煎)山栀9、黄芩9、川怀牛膝各15、杜仲12、桑寄生15、益母草15、夜交藤15、朱茯神12。中成药可用天麻钩藤颗粒、牛黄降压片等。该证多见于厥阴阴虚肝旺体质之人,加以情绪波动所致,多为糖尿病合并高血压病患者。若阴虚证突出,临床表现为头晕眼花,耳鸣耳聋,性急易怒,咽干口渴,五心烦热,腰膝酸软,失眠多梦,舌红,舌苔薄黄或苔少,脉弦细者,治当滋阴为主,兼以潜阳,方药可配合杞菊地黄汤合磁朱丸加味。中成药可用杞菊地黄丸、耳聋左慈丸、磁朱丸等。若兼气阴两虚,临床表现为头晕头痛,咽干口燥,倦怠乏力,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘,舌红少津液,苔薄或华剥,脉细数无力,或沉细者,治当益气养阴,平肝潜阳,方药可配合生脉散、玉泉丸、玉液汤、参芪地黄汤等方加减。中成药可给予生脉胶囊、玉泉丸、天麻钩藤颗粒等。

四、前景展望

(一)糖尿病前期中医药干预具有良好前景

现代医学认为:糖尿病的发生发展,存在一个自然病程。在诊断糖尿病之前,实际上就已经存在糖调节受损的情况,具有胰岛素抵抗或兼有胰岛β细胞功能减退的病理基础。流行病学研究发现:有多少糖尿病患者,实际上就存在相等量的空腹血糖受损和糖耐量受损人群。所以,如何针对糖尿病前期患者,在未确立糖尿病诊断之前就积极采取预防干预措施,防止其病情进一步发展为糖尿病,很有研究的必要。事实上,糖尿病诊断确立以后,胰岛素抵抗往往会进一步加重,胰岛β细胞功能实际上往往已经减退到了相当程度,所以此时期望根治难免存在实际困难。在此阶段,采用中医中药方法,有时要做到有效控制血糖,也存在实际困难。而对于糖尿病前期患者,酌情选用中药治疗很有实际意义。我们曾基于消渴病“壮火食气”的病机假说,应用清热益气的糖宁胶囊(黄连、人参等组成)治疗糖尿病前期胰岛素抵抗综合征肥胖患者56例,随机分为两组,治疗组糖宁胶囊,每次5粒,每日3次;对照组给予二甲双胍,每次0.25g,每日3次。观察3个月,两组患者BMI、TG、LDL、糖化血红蛋白、血压、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素敏感指数(ISI)等指标治疗前后之差值相比,其差异有高度统计学意义或统计学意义。治疗组与对照组综合疗效评价相近。说明中药不仅可以减轻胰岛素抵抗,更可从多靶点、多环节改善糖脂代谢紊乱,从而可能能够减少糖尿病的发生。

(二)糖尿病前期中医药防治措施,应注意辨体质、辨病、辨证的统一

对于糖尿病前期的病因病机的认识,人们习惯于谈所谓“从肝论治”、“从肾论治”、“从脾论治”等等,常常过分强调一方面而忽视另一方面,所以最终使认识限于片面。确实糖尿病及其前期病变,是一种复杂的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱,从中医整体认识疾病的观念来分析,病变往往涉及到了脾胃、肝、肾等多个脏腑。所以治疗当在明辨体质的基础上,明确糖尿病前期诊断,根据具体病情辨证论治。具体选方用药,或着重治脾,或着重治胃,或着重治肝,或着重治肾。但治脾不意味着不顾肾,治肝不意味着不顾脾。临床上常常需要肝脾肾同治。我们在临床上重视明辨体质,强调辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式,一般说来,阳明胃热体质者用清热泻火等糖宁清泄方(大黄、黄连等),少阴阴虚体质者用清热滋阴补肾的糖宁清滋方(黄连、生地等),厥阴肝旺体质者用清热平肝降逆的糖宁清降方(黄芩、珍珠等),少阳气郁体质用清热解郁疏肝的糖宁清疏方(柴胡、黄芩等),太阴脾虚者用健脾清热滑湿的糖宁清补方(人参、黄连等),总的治法不离乎清,以针对糖尿病内热伤阴耗气的病机特点。临床观察发现:中医药辨证论治方法,确实可以使糖尿病发生的危险性明显降低。这对于减低糖尿病及其并发症以及由此带来的医疗花费,无疑具有重要意义。

(三)糖尿病前期防治,生活方式干预是基础

糖尿病前期的治疗,除了用药以外,生活方式干预,一定程度上说更为重要。从中医医病因来分析,脾瘅发病,除与体质因素相关外,与过食甘肥醇酒以及情志过激、劳心过度等环境因素也密切相关,治疗当然首先要排除这些病因。吕仁和教授防治糖尿病及其并发症“二五八”方案,把饮食治疗、运动治疗和心理调理作为三项基础治疗措施,即是在强调生活方式干预的基础地位。我们常讲的“少吃点,多动点,想开点,药用点”,所谓“四个基本点”,也非常重视生活方式的干预。国外专家曾指出:“糖尿病是一个旅程,起于生活方式干预,终于胰岛素治疗”,同样强调在糖尿病前期或早期,应首先重视生活方式干预。

 

 
     
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#2 发表于:2009-8-08  
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