《内经》“谨守病机”思想及其临床意义

谨守病机,勿失气宜

帝曰:善。夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚则补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也。

——摘自《素问·至真要大论》

审察病机,张介宾《类经》有云:“机者,要也、变也,病变所由出也”。“机”的本意是弓弩上决定箭射出方向的重要构件,引申为决定事物发生发展的关键。病机就是决定疾病发生发展的关键,也就是贯穿疾病发生发展过程的基本矛盾。病机体现了疾病的正邪进退、虚实寒热、阴阳气血盛衰等。中医治病,自古就非常重视病机。《素问•至真要大论》指出:“……余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也”,明确把严格把握病机,结合天地物候特点,是取得疾病疗效的关键。那么,如何把握疾病的病机?一般来讲,病机是要通过临床症状表现出来。如《内经》“病机十九条”,就罗列了一系列症状,如“诸风掉眩,皆属于肝”之类。认为有“诸风掉眩”的症状,则提示有肝风内动的病机。所以说病机是要通过临床症状而体现出来。

实际上,病机作为贯穿疾病发生发展始终的基本矛盾,与现代中医所谓“辨证论治”所针对的证候,是有密切联系的。因为所谓证候实际是疾病此时此刻需要首先解决的主要矛盾,往往是病机在特定患者此时此刻的具体体现。问题是临床上常常存在所谓“无证可变”的情况。如高血压患者,可见头晕目眩,头痛面赤,性急易怒,甚则可见头痛如劈,痉厥抽搐等,是典型肝阳化风的表现。但如果血压得到控制,则上述症状也就不复存在。而对于这种“无证可变”的高血压病,又该如何认识其病机呢?我们说,高血压确实常缺乏肝阳上亢的典型症状,但并不等于肝阳上亢的病机就不存在。临床采用平肝潜阳治法,常可以稳定血压,促使人体逐渐恢复阴平阳秘之局。如果因为没有肝阳上亢的典型症状而放松警惕,则病情就随时可能加重,并造成肝阳上亢的典型症状重新出现。此也正是《素问•至真要大论》所谓“审察病机,无失气宜,有则求之,无则求之”的意思。就是说:有典型症状,应该抓住病机,没有典型症状,仍然需要把握病机。

“无失气宜”,气则指六气,包括风寒暑湿燥火,气宜则是指六气各有主时。风寒暑湿燥火,在正常情况下,各有其主时,各有所宜。临床既要考察人体内气宜,又需审察人体外气宜,并努力让人体能够适应自然界六气变化之宜。一般说来,外感六淫为病,每与季节相关。如春季多风,夏季多暑,秋季多燥,冬季多寒。而风寒外感、风热外感、风湿为病、暑湿为病,发病多急,初期皆可表现为肺卫恶寒发热、头身不舒、脉浮等。一方面,不同外邪致病,特点各有不同。另一方面,不同外邪致病,在一定条件下也可能发生转化。《素问•水热穴论》所谓“人伤于寒而传为热,何也?夫寒盛则生热也”,就是论寒邪化热的情况。而审察人体内气宜,需察五藏六腑阴阳之气的变化。如“诸风掉眩,皆属于肝”。因风行善行而数变,风邪为病,临床常表现为头晕目眩、肢体抽动、震颤者,提示与肝有关。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜。疏其血气,令其条达,而致和平”。提示每一个症状,都有其相应的所属脏腑。临床上,如果出现了这个症状,就需要仔细研究其相应内脏的病理。若果没有出现这个症状,也需要具体分析其原因。有者,求其所以有,无者,求其所以无。实践证明,只有认真把握决定疾病发生发展的核心病机,才能称得上“治病求本”,并真正解决疾病。

典型案例:

刘某,男,59岁,山西煤矿老板,现住北京市昌平区。初诊:2009年2月20日。体形肥胖,近期发现2型糖尿病、高血压病,化验血糖高,化验糖化血红蛋白11.1%,尿糖4+,酮体1+,尿蛋白1+,胰岛素分泌实验结果显示:胰岛素分泌严重受损,西医给予诺和灵30R,早晚餐前16U皮下注射,阿卡波糖片,每次1片,每日3次,餐间嚼服。为求更好疗效来求中医治疗。自述乏力,口渴,脚痛,肢体麻木,大便偏干,舌略红,苔黄腻,脉沉。考虑内热伤耗气阴,治以益气养阴,兼清内火,给予清补糖宁胶囊(含黄连、人参等),每次5粒,每日3次,空腹服用。中药汤剂处方如下:生黄芪30g、生地25 g、玄参25 g、葛根25 g、丹参25 g、黄芩9 g、夏枯草15 g、地骨皮30 g、桑白皮30 g、桑枝25 g、川怀牛膝各15 g、木瓜15 g、赤白芍各30 g、甘草6 g。30剂,每日一剂,水煎服。2009年3月21日复诊:症状消失,血糖控制良好,停用阿卡波糖片,胰岛素减量至早晚餐前各10U,血压正常,停用降压药,中药处方加鬼针草15 g、翻白草25 g,每日1剂,水煎服。清补糖宁胶囊继用。2009年4月12日复诊:餐前、餐后血糖均正常,胰岛素仅在早餐前注射6U,有时脚麻,加鬼箭羽15 g、鸡血藤25 g、生薏米25 g、仙鹤草25 g,每日1剂,水煎服。清补糖宁胶囊继用。2009年5月12日复诊:停用胰岛素,血糖控制良好。复查胰岛素分泌试验,胰岛素分泌功能明显改善,嘱继续服用清补糖宁胶囊,间断服用中药汤剂。2010年4月11日复诊:无麻木,视物模糊减轻,复查空腹血糖6.53餐后2小时血糖7.9,糖化血红蛋白5.4%,舌尖略红,脉沉,继续给予清补糖宁胶囊,嘱草决明泡水当茶饮。血糖持续稳定。(《赵进喜临证心悟》)按:此例为糖尿病合并高血压病、冠心病患者,因糖尿病酮症,西医应用胰岛素加葡萄糖苷酶抑制剂治疗,血糖得到了良好控制,而中药辨证论治加清补糖宁胶囊针对糖尿病热伤气阴病机用药。随方加用黄芩、夏枯草、鬼针草等,可以清肝泻火,则是针对高血压病阳亢肝旺的病机特点,必有利于血压控制。

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