从病例谈糖尿病肾病肾功能不全中医治疗

  • chaney 


患者牟某某,男,57岁,北京市通州区潞河小区。2004年7月7日初诊。

患者既往有糖尿病高血压病病史,近期发现慢性肾功能不全,化验血肌酐175.2umol/l,尿蛋白2+。B超检查提示脂肪肝。眼底检查提示糖尿病视网膜病变。近期无明显诱因出现牙痛,伴有咽痒咳嗽,视物模糊,小便黄,大便干,查主舌苔薄腻,脉细滑而略弦。中医辨证有气阴两虚、络脉瘀结的发病基础,有肾元虚损、湿浊邪毒不化的基本病机,但目前牙痛是有火,不能近以为肾虚,所以治疗先以前后分消湿热浊邪为要,待火邪退,再拟益气扶正、补肾培元。

处方:夏枯草15 g、当归10g川芎12g、 丹参15g  薄荷6g(后下)、钩藤15g 、蝉蜕9 g、僵蚕9 g、姜黄9 g、生大黄15g(后下)、生苡仁30 g、土茯苓30 g。每日1剂。

2004年8月24日,复诊。服药后咳减,牙痛很快好转,自述咽中有痰,舌尖红,苔腻,大便每日2次,饮食睡眠情况良好,师半夏厚朴汤意,原方加姜半夏9 g、厚朴9 g、苏叶6 g、茯苓12 g、桔梗6 g、甘草6 g。每日1剂。

2004年9月7日,复诊。患者病情平稳,自述睡眠易醒,无咳嗽。舌苔腻,脉沉。改方温胆汤合升降散加减。

处方:生黄芪10g 当归10g 陈皮10g  半夏10g  茯苓15g  枳壳9 g、枣仁15 g、僵蚕9 g、姜黄9 g、生大黄12g  生苡仁30 g、土茯苓30 g。每日1剂。

2004年10月12日,复诊。睡眠安,自述头晕,视物模糊加重,原方加夏枯草15 g、草决明15 g、薄荷6 g、钩藤15 g。每日1剂。

其后,长期坚持服用中药,病情始终平稳,复查血肌酐137.0umol/l。随防2年,病情未加重。

分析:

1、 糖尿病肾病是导致慢性肾衰的重要原发病之一。近年来,随着糖尿病发病率的日益提高,糖尿病肾病所致的慢性肾衰发病率也在不断增加。在美国、日本等发达国家,接受透析和肾移植治疗的患者,已经成为排在首位的原发病。可以说在全世界范围内,已经成为家庭和社会的日益增长的巨大的经济负担。因此,医学界和世界各国都非常重视糖尿病肾病的早期防治。寻求包括中医药措施在内的延缓糖尿病肾病病情进展的治疗方法,具有重要的实践意义。

2、在中医古代文献中,早在东汉医圣张仲景《伤寒杂病论》就有相关论述。当代中医大家吕仁和教授长期从事糖尿病肾病研究,结合现代医学有关认识,提出了糖尿病肾病“微型癥瘕”形成理论。认为糖尿病肾病不过是消渴病治不得法,久病入络,气虚的基础上,痰湿、热结、气滞、瘀血等诸多病理产物互相胶结,在肾脏形成“微型癥瘕”,导致肾小球病变,肾体受损,肾用失司,结构改变进一步影响到了肾功能损害。存在所谓“肾元虚衰,湿浊邪毒内停”的机转。所以治疗主张分阶段辨证论治。一般说来,早期应重视化瘀散结,晚期应重视泄浊解毒。

3、这位糖尿病肾病肾功能不全患者,因病情已经是肾功能不全阶段,治疗应该重视尿毒症毒素的解决,一般说来,应该重视前后分消湿热浊邪。当然,重视泄浊解毒排毒治法,并不是说散结治法已经没有必要,活血、化痰、清热诸散结药物的应用,仍然不能忽视。对于这位患者我们就选用了夏枯草、川芎、丹参、姜黄、僵蚕、薏苡仁等散结药物。至于扶正治法的应用,我们一般不主张应用人参、鹿茸、肉桂、附子大温大补,因为温补太过,还有可能“火上加油”助邪为患。或变生牙痛、咽痛等,这样对糖尿病肾病肾功能不全疾病本身也很不利。

4、对于慢性肾衰的治疗,我们一向强调化浊解毒和泄浊排毒治法。认为泄浊毒即所以保肾元,和胃气即所以护肾元。但这位糖尿病肾病肾衰患者更兼牙痛,伴有咽痒咳嗽,视物模糊,小便黄,大便干,按中医的说法是存在“胃火”,所以治疗又当重视清热泻火。蝉蜕、僵蚕、姜黄、生大黄四药,即清代名医杨栗山名方升降散,有清泄胃火、升清降浊的作用,治疗牙痛、尿黄、便干疗效良好。