李克绍特色论著《伤寒解惑论》

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《伤寒解惑论学习伤寒论应注意的几个问题》

——要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来

李克绍


    历来注家对于本条(174条)的分歧是:为什么大便硬、小便自利,还反去桂加白术呢?成无已认为:“桂枝发汗走津液,此小便利、大便硬为津液不足,去桂加术”。就是说,大便硬是津液不多导致的,为了保持津液才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗,发汗就要伤津。这样的解释,从表面看,似乎是有道理的,但是仔细推敲,还是不能令人信服。发汗有时能伤津,这是人所共知的。但是本条服药后并不发汗,如何能伤津?何况白术是燥性药,不用桂枝反加白术,这能是为了怕伤津液吗?
    尤在泾云:“若大便硬、小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿,所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避虚就实之法也。”他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”,这与方后注符合,无疑是对的。但又说“不必更出之表以危久弱之阳”,这显然是指桂枝说的,桂枝通阳化气,服后不发汗,如何能危久弱之阳?又说“皮中之湿,所当驱之于里,使从水道而出”,“驱之于里”也和前说“合附子并走皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”,这还需要驱之于里使从水道出吗?
    注家们对本条的解释,为什么矛盾重重,不能令人满意,就是因为:
    1、没有注意到《伤寒论》中的术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄,是大便正常,“小便自利”是小便不涩不少,是小便正常。反认为大便是像燥屎那样坚硬,小便是病态的尿量大多。所以成无已就把大便硬认作是津液不足,《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者”,是“风燥湿去之硬”。
    2、不会读于无字处。不知道从“若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑:“桂枝附子汤主之”之上,是略去了“小便不利、大便不硬”几个字。也就是说,不知道桂枝附子汤证还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。
    3、没有和《金匮要略》结合起来。《金匮要略•痉湿暍篇》说:“湿痹之候,小便不利大便反快。”本条风湿相搏,身体痛烦和湿痹一样,大都有内湿的因素,也往往是小便短少、大便溏薄。
    4、没有结合《本草经》来认识白术的作用。《本草经》称:“术,主风寒湿痹死肌。”这明明指出术能走表,是风寒湿痹稽留肤表的必用之药,而不是像成无已所说“为津液不足,去桂加术”,也不是像尤在泾所说,是为了把皮中之湿,“所当驱之于里”。
    5、没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱里,方后注已经注得很明白。方后注云:“初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”明明说“其人身如痹”,明明说“附子、术并走皮内逐水气”,而注家却偏要说“加术”是把“皮中之湿驱之于里”,偏要说“为津液不足”,就是没有注意方后注的故。

还有,方后注明明还说:“此本一方二法,以大便硬、小便自利去桂也;以大便不硬、小便不利,当加桂。”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”,已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点,以致费了不少笔墨,吵了不少年代。

更重要的是,“以大便硬、小便自利去桂也;以大便不硬、小便不利当加桂”,这清楚地指出:去桂加术和去术加桂的根据,是小便利与不利,大便硬与不硬。而大便硬与不硬的关键,又在于小便利与不利。据此可知,加桂枝是为了通阳化气,温通水道,这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样,是阳虚温不化的主要药物。尤其配有附子,在表里俱湿、内外阳虚的情况下,二药并用,能彻上彻下,彻内彻外,阳通湿化,表里俱解。反之,若无内湿,就不需要通阳,去桂枝的辛温,改用白术走表去湿,也就够了。有的注家,解加桂是走表祛风,加术是因为风去湿存,忘却了桂枝能通阳,白术能走表,所以无论怎样解释,听起来也是糊涂的。

总而言之,凡读《伤寒论》,不论是对于名词、术语的涵义不理解,或是不会从无字处找问题,或是不知与《内经》、《本草经》、《金匮要略》相结合,或是疏忽了方后注,都能对《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因,就是没有与临床相结合。试问,临床遇到大便硬结,其小便量又非常多的情况下,能不能加术?如果不能,那么注《伤寒论》注得再动听,也是纸上谈兵,是毫无意义的。