《伤寒解惑论•学习伤寒论应注意的几个问题》
——要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来
李克绍
历来注家对于本条（174条）的分歧是：为什么大便硬、小便自利，还反去桂加白术呢？成无已认为：“桂枝发汗走津液，此小便利、大便硬为津液不足，去桂加术”。就是说，大便硬是津液不多导致的，为了保持津液才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗，发汗就要伤津。这样的解释，从表面看，似乎是有道理的，但是仔细推敲，还是不能令人信服。发汗有时能伤津，这是人所共知的。但是本条服药后并不发汗，如何能伤津？何况白术是燥性药，不用桂枝反加白术，这能是为了怕伤津液吗？
尤在泾云：“若大便硬、小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治，则皮中之湿，所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，此避虚就实之法也。”他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”，这与方后注符合，无疑是对的。但又说“不必更出之表以危久弱之阳”，这显然是指桂枝说的，桂枝通阳化气，服后不发汗，如何能危久弱之阳？又说“皮中之湿，所当驱之于里，使从水道而出”，“驱之于里”也和前说“合附子并走皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”，这还需要驱之于里使从水道出吗？
注家们对本条的解释，为什么矛盾重重，不能令人满意，就是因为：
1、没有注意到《伤寒论》中的术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常，“小便自利”是小便不涩不少，是小便正常。反认为大便是像燥屎那样坚硬，小便是病态的尿量大多。所以成无已就把大便硬认作是津液不足，《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者”，是“风燥湿去之硬”。
2、不会读于无字处。不知道从“若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑：“桂枝附子汤主之”之上，是略去了“小便不利、大便不硬”几个字。也就是说，不知道桂枝附子汤证还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。
3、没有和《金匮要略》结合起来。《金匮要略•痉湿暍篇》说：“湿痹之候，小便不利大便反快。”本条风湿相搏，身体痛烦和湿痹一样，大都有内湿的因素，也往往是小便短少、大便溏薄。
4、没有结合《本草经》来认识白术的作用。《本草经》称：“术，主风寒湿痹死肌。”这明明指出术能走表，是风寒湿痹稽留肤表的必用之药，而不是像成无已所说“为津液不足，去桂加术”，也不是像尤在泾所说，是为了把皮中之湿，“所当驱之于里”。
5、没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱里，方后注已经注得很明白。方后注云：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”明明说“其人身如痹”，明明说“附子、术并走皮内逐水气”，而注家却偏要说“加术”是把“皮中之湿驱之于里”，偏要说“为津液不足”，就是没有注意方后注的缘故。
还有，方后注明明还说：“此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”，已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点，以致费了不少笔墨，吵了不少年代。
更重要的是，“以大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利当加桂”，这清楚地指出：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬。而大便硬与不硬的关键，又在于小便利与不利。据此可知，加桂枝是为了通阳化气，温通水道，这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样，是阳虚温不化的主要药物。尤其配有附子，在表里俱湿、内外阳虚的情况下，二药并用，能彻上彻下，彻内彻外，阳通湿化，表里俱解。反之，若无内湿，就不需要通阳，去桂枝的辛温，改用白术走表去湿，也就够了。有的注家，解加桂是走表祛风，加术是因为风去湿存，忘却了桂枝能通阳，白术能走表，所以无论怎样解释，听起来也是糊涂的。
总而言之，凡读《伤寒论》，不论是对于名词、术语的涵义不理解，或是不会从无字处找问题，或是不知与《内经》、《本草经》、《金匮要略》相结合，或是疏忽了方后注，都能对《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因，就是没有与临床相结合。试问，临床遇到大便硬结，其小便量又非常多的情况下，能不能加术？如果不能，那么注《伤寒论》注得再动听，也是纸上谈兵，是毫无意义的。