糖尿病及其并发症的中西医综合防治进展
北京中医药大学东直门医院内分泌科 主任医师、教授、博士生导师赵进喜
糖尿病近年发病率日益提高，随之而来的糖尿病多种血管神经并发症，如心脑血管病、肾病、视网膜病变、糖尿病足等，发病率也在逐年增高，已经成为患者致死、致盲、致残的重要原因，更成为社会和家庭的日益增长的巨大的经济负担。因此，世界各国和医学界都非常重视糖尿病及其并发症的防治问题。那么，我们应该采取什么样的措施才能减少糖尿病及其并发症的危害呢？著名糖尿病专家刘尊永教授认为中医、西医各有优势，糖尿病及其并发症防治，应该两条腿走路，走中西医结合之路。www.tcmvip.com
一、中西医各有特色和优势
现代医学发展到今日，西医在糖尿病及其并发症的发病机理方面，认识可以说是日益加深。已经从胰岛细胞损伤病因论，发展到胰岛细胞、肝脏、肾脏、脂肪组织、胃肠、大脑、神经、血管等复合病因论。研究结论越来越发现：糖尿病是一个多因素参与的胰岛素相对不足和/或胰岛素绝对不足导致的以高血糖为基本病生理改变的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱综合征。糖尿病治疗方面，理念也在不断进步，降糖手段应该说更是丰富多彩。仅口服降糖药就包括磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑脘二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂五大类。新近又将有GLP-1受体激动剂上市。这些口服降糖药，不仅疗效肯定，作用机制明确，因其具体作用靶点不一样，相互配合常可以产生协同作用，共同实现血糖的良好控制。胰岛素及其类似物制剂也在不断更新技术，为胰岛素B细胞功能衰竭患者的血糖控制，带来了希望。而且胰岛素注射笔、胰岛素泵等，也让糖尿病患者在实现血糖良好控制的同时，体会到生活的便利。但应该指出的是，糖尿病的防治问题是异常复杂的，现代医学技术的进步，并不能解决糖尿病及其并发症的所有问题，诸如胰岛素抵抗改善、胰岛素B细胞保护、糖尿病的个体化治疗、糖尿病并发症防治以及药物继发性失效，肝肾副作用，低血糖反应等，仍然面临着许多难题。
中国是认识糖尿病最早的国家之一。在中医学文献中，糖尿病被称为“消渴病”，早在《黄帝内经》一书中对其临床表现、病因病机、并发症等，就有系统论述。其后，历代医家在糖尿病及其并发症防治方面，可以说积累了丰富经验。建国以后，随着中医和中西医结合临床科研工作的不断深化，中医药防治糖尿病及其并发症，更取得了一系列新成果，初步显示出了中医药在糖尿病及其并发症防治方面的特色和独特优势。中医学认为消渴病是体质因素加以饮食失节、醇酒厚味、情志失调、劳倦内伤等多种后天因素所致。病位在于脾胃肝肾，可以累及全身多个脏腑。基本病机是“热伤气阴”。因为有热耗气伤阴，多见气阴两虚，甚至阴阳俱虚。久病入络，络脉瘀结，气血循环障碍，又可以发生多种血管神经并发症。所以治疗重视清热治法，具体包括清泄胃肠结热，清解肝经郁热，清化脾胃湿热等治法。临床观察发现：益气养阴清热活血法最为常用。而活血化瘀，尤其是活血通络、化瘀散结治法，更当贯穿糖尿病多种血管神经并发症治疗的始终。总的说来，中医具有整体认识疾病和综合治疗（包括中药内服和外治、食疗与药膳、针灸、按摩、气功等）的特色，中医具有重视因人制宜、个体化治疗的特色。中医防治糖尿病及其并发症，有迅速改善临床症状，综合调节糖脂代谢，有效防治并发症的优势。但总的说中医药降糖力度或速度，不如西药强效口服降糖药和胰岛素那样立竿见影，而且存在用药灵活多变，初学者不容易掌握等复杂问题。www.tcmvip.com
二、中西医结合防治糖尿病及其并发症现状
(一)2型糖尿病的预防
糖尿病的发生发展，存在一个自然病程。一般分为血糖正常阶段（胰岛素抵抗，代偿性胰岛素高分泌），高血糖阶段（胰岛素抵抗，胰岛B细胞代偿性高分泌功能受限，糖调节受损阶段；临床糖尿病阶段，胰岛B细胞功能严重受损，高血糖显著升高，可以通过口服降糖药和胰岛素治疗；胰岛B细胞功能逐步衰竭阶段，必须依赖于外源性胰岛素生存，此期常存在多种并发症），我们习惯上概括其为糖尿病前期、糖尿病临床期、糖尿病并发症期。
其中，糖尿病前期的治疗，主要就是针对糖尿病易发人群，尤其是存在胰岛素抵抗，已经发生糖调节受损的患者，采取生活方式干预、中西医药物等措施，旨在降低临床期糖尿病发生的危险性，或者说延缓糖调节受损（包括空腹血糖受损、糖耐量受损）进展为糖尿病的速度。近期国际上有不少大型的临床试验研究发现：在糖尿病前期常用二甲双胍、拜唐苹等，可以减少2型糖尿病的发生率。更有学者在糖尿病前期，就主张应用小剂量胰岛素，研究结果也提示可以减少糖尿病的发病。而中医药用于2型糖尿病的预防，也很有意义。因为糖尿病前期应用西药降糖，容易引起低血糖，胰岛素还可能引起体重增加等问题。中药降糖作用和缓，能综合调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，保护胰岛B细胞功能，可以期望解决略高正常的高血糖症。我们在临床上重视辨体质与辨病、辨证相统一的“三位一体”诊疗模式，针对糖尿病前期症状不典型者，常通过明辨体质，分别采用不同调治措施。如阳明胃热体质，如《三国》关羽，肌肉丰满，身强力壮，能吃，能干，能睡，“吃嘛嘛香”，可用清泄糖宁（黄连、大黄等）；少阴肾阴虚体质，如《三国》诸葛亮，体形瘦长，思维敏捷，少食少睡，可用清滋糖宁（生地、黄连等）；厥阴肝旺体质，如《三国》张飞，性情暴躁，可用清降糖宁（黄芩、珍珠目等）；少阳气郁，如《红楼》林黛玉，悲观敏感，性喜抑郁，可用清解糖宁（柴胡、黄芩等）；太阴脾虚体质，面黄虚胖，食少便溏，可用尊仁清补糖宁（生晒参、黄连等）、清化糖宁（苍术、黄柏等）。观察发现：在生活方式干预的基础上，少吃点，多动点，想开点，针对糖尿病前期患者不同体质，分别采用以清热为主的中药，可以使减少接近一半的临床糖尿病发生率。当然，对于糖尿病前期肥胖者，更可以配合二甲双胍；糖耐量受损，空腹血糖不高者，更可以配合拜唐苹。或许可以更好的预防糖尿病的发生。
（二）2型糖尿病的中西医结合治疗和糖尿病并发症的预防
对于2型糖尿病患者来说，良好的血糖控制是非常重要的。这不仅关系到患者生存质量，更直接有关于多种血管神经并发症的预防。国外著名的DCCT研究，通过强化胰岛素控制血糖，结果发现可以明显降低糖尿病肾病和视网膜病变的发生率。欧洲大型临床试验，UKPDS研究结果显示：严格的血糖、血压控制，能减少糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症发生的危险性。所以，强调良好的控制血糖已经成为医学界共识。但是不是血糖降得越低越好呢？美国近期有研究结果显示：更强化的血糖控制，把糖化血红蛋白又7%降到6.5%，反倒增加了死亡和心血管事件的发生。有人认为过分的血糖控制，可能增加了低血糖发生，所以对心血管构成了不利影响。所以，无论是应用口服降糖药也好，应用胰岛素也好，都应该注意患者的年龄、血糖的高低、有无并发症等情况，应该尽量做到个体化治疗。而对于中药降糖，多数医家认为中药降糖疗效不确切。但事实是否真的如此呢？实际情况并不是如此。研究发现：黄芪、人参、黄连、苦瓜、桑叶、葫芦巴等多种单味中药都有降糖作用。我们临床上曾观察三黄安消、清补糖宁胶囊的疗效，无论是已经应用西药还是未用过药者，服药3个月后，糖化血红蛋白平均可降低1%。对于2型糖尿病初发病例，或轻度糖尿病患者，在生活方式干预的基础上，单纯服用中药，也可以使血糖得到良好控制。动物实验研究发现：清热益气中药可以明显改善高脂饮食加小剂量链脲佐菌素诱导的2型糖尿病胰岛素抵抗模型大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子－α；可以减轻高糖、高脂导致的胰岛β细胞损害，提高模型动物胰岛β细胞内胰岛素含量。分子生物学研究结果显示：中药能上调肠系膜脂肪组织PPARγ mRNA和蛋白表达，提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗，保护β细胞功能。初步揭示了为中医减轻胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能的机制。有学者针对糖尿病代谢紊乱和脂质过氧化损伤，观察到金芪降糖片（黄芪、金银花、黄连等）可以降低高血糖大鼠肝匀浆丙二醛（MDA）水平，升高红细胞超氧化物歧化酶与丙二醛比值，提示中药有抗脂质过氧化损伤的作用。近期我们针对2型糖尿病初发病例，采用强化胰岛素治疗配合中药辨证论治方案，结果发现有三分之一的患者可以恢复胰岛B细胞功能而免于终生服药。更有学者研究发现：在降糖、降压、调节血脂基础上，应用丹参滴丸活血化瘀，可以减轻动脉硬化，减少心脑血管发生，预防糖尿病视网膜病变危险。www.tcmvip.com
（三）糖尿病并发症的中西医结合治疗
糖尿病血管神经并发症，包括心脑血管病、肢体动脉硬化闭塞症等大血管病变和糖尿病肾病、视网膜病变等微血管病变。虽然心血管病是糖尿病患者的重要死因，但糖尿病并发症的典型表现依然应该是微血管病变。西药应用羟苯磺酸钙、前列地尔等药物治疗糖尿病微血管并发症，也是出于改善微循环的考虑。中医学认为：糖尿病并发症是消渴病热伤气阴，阴损及阳，久病入络，诸多病理产物堆积，导致络脉瘀结所致。在重视益气养阴、滋补肝肾、温阳补肾基础上，也普遍重视活血化瘀治法。中成药如复方丹参片、丹参滴丸、丹参注射液、川芎嗪、保肾康、脉络宁、葛根素等为临床习用。临床上更有强调选用活血通络药（如乌梢蛇、白花蛇、水蛭、地龙等）、化瘀散结药（如鬼箭羽、夏枯草、海藻、牡蛎等）者，主要是用于糖尿病周围神经并发症和糖尿病肾病等。
如针对糖尿病肾病，北京中医药大学东直门医院吕仁和教授承担的国家“九五”科技攻关项目“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的临床与实验研究”课题，首先建立了链脲佐菌素诱导糖尿病模型、肾单侧切除加链脲佐菌素诱导糖尿病肾病模型和肾大部切除加链脲佐菌素诱导糖尿病肾病模型，其中，后者非常接近于人类糖尿病肾病典型病理改变，观察发现中药不仅可改善实验动物肾功能指标，减轻肾脏病理，降低肾小球硬化率，减少细胞外基质中胶原沉积，更可改善肾小球血液动力学指标，减轻肾小球基底膜糖基化终末产物含量。高糖环境系膜细胞培养分子生物学研究则显示：中药血清可抑制系膜细胞增殖，并对肾小球细胞外基质增生相关细胞因子转化生长因子β基因表达也有调节作用。国家“十五”科技攻关项目“糖尿病肾病肾功能不全优化防治方案研究”课题，则在分期的基础上，把糖尿病肾病分为阴虚、阳虚、阴阳俱虚三证，并根据糖尿病肾病肾功能不全络脉瘀结、湿浊内停病机，针对性选用益气补肾、化瘀散结、泄浊解毒中药，研究发现在改善患者肾功能指标、改善中医症状积分、提高患者生存质量等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂氯沙坦。初步显示出了中医药在保护肾功能方面的优势。
针对糖尿病视网膜病变，成都中医药大学廖品正教授承担了国家“九五”、“十五”科技攻关计划项目糖尿病视网膜病变中医药防治课题，也取得了一系列研究成果。研究发现：中药芪明颗粒（黄芪、枸杞、生地，水蛭、茺蔚子等组成），具有益气生津，补益肝肾，化瘀通络的功用，治疗非增殖型糖尿病视网膜病变疗效确切。实验研究发现：中药能增强糖尿病大鼠抗氧化能力，减轻视网膜的氧化损伤。而中药制剂葛根素、灯盏花素、血栓通等，治疗糖尿病视网膜病变也有疗效。有学者更在光凝治疗的同时，辨证分气阴两虚型、阴阳两虚型，分别予以中药治疗，结果显示光凝结合中药治疗组患者视力提高优于中药组、光凝组，眼底出血、水肿、渗出吸收时间缩短，新生血管退缩较完全。有学者更通过动物实验观察发现，中药滋养肝肾、活血化瘀复方（地黄、枸杞、丹参、生蒲黄、葛根等），对早期糖尿病性视网膜病变具有较好的防治作用，其作用机制可能是通过改善微循环、抑制山梨醇通路活性和改善肌醇代谢等多途径有关。
针对糖尿病足，上海市中西医结合医院奚九一教授提出了“筋疽”的概念。认为病机是气虚津血无力运达肢末，阴虚津少，足端气血津液不足，筋脉、肌肤濡养不足，本虚加以水湿内生，湿趋于下，久蕴化热，或外感湿邪，蕴而化热标实，湿热毒邪与气血相搏化为脓血而发病。临床主张分“二型三期”进行辨治。二型即单纯型和混合型，单纯型即不伴缺血性损害，混合型指既有肌腱变性坏死溃疡，又并有动脉硬化闭塞坏死病灶。三期即急性发作期、好转缓解期、恢复期。治疗主张急则治标，以祛邪、清解为先；缓则治本,以益气养阴除余邪为法,且内治法与外治法相结合，不可拘于活血之法。急性发作期内服清解湿毒之三黄消炎冲剂(黄连，黄芩，制大黄等)，七花消炎冲剂(七叶一枝花，金银花等)，胡黄连解毒冲剂(胡黄连，苦参，茵陈蒿等)，局部及早清创，清除腐烂组织,并选用抗真菌、抗厌氧菌的中西药清洗及外敷。好转缓解期、恢复期予以益气养阴，除消养筋，内服清脉健步冲剂(黄芪，首乌，菝葜等)，益气通脉片。观察发现确实可以降低糖尿病足截肢致残率。至于糖尿病足皮肤溃疡未成者，更可以用温经活血通络、清热解毒中药外洗、浸泡、熏蒸，也是中医治疗糖尿病足的又一特色。
可见，中医药在治疗糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症方面，确实具有较大优势。但应该指出的是，所有的中医药治疗方案，都是以生活方式干预为基础的，都是在良好控制血糖、血压、血脂的基础上进行的。也就是说临床上应该用西药降糖、降压、调节血脂，同时应用中药治疗并发症。这种思路，实际上是一种中西医综合治疗的思路。临床上，无论是中医措施，还是是西医治疗措施，只要有利于患者的生命和健康，有利于糖尿病及其并发症的防治，都应该受到重视。其实，中西医并重，作为我国卫生工作的基本方针，正是我国卫生保健事业的优势所在。中医好，西医好，中西医结合更好。www.tcmvip.com
作者简介：赵进喜博士，北京中医药大学东直门医院内分泌科主任、主任医师、教授、博士生导师，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人、糖尿病肾病重点研究室主任，兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会副会长兼秘书长，中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委，华夏中医药健康咨询网总监（www.tcmvip.com），《糖尿病天地》副主编等职。为国家中医药管理局全面中医优秀临床人才，百名杰出青年中医，中华中医药学会高徒奖和教育部霍英东教育基金会优秀青年教师奖获得者，主持国家“十五”、“十一五”科技攻关和支撑计划糖尿病肾病项目，成果获中国高校科技二等奖1项，中华中医药学会科技进步二等奖2项，北京市科技进步二等奖1项，三等奖1项。