铿锵中医行|新冠感染的中医药防治

引言

图片来自往期交流现场

辨新冠病毒病邪性质的意义在于确立初期阶段的通用方、通用法的确立。从疫病学经典《温疫论》《广瘟疫论》《疫疹一得》《寒温条辨》，结合临床情况可以看出，新冠病毒感染是一种传染病，病因应为疫毒、疫气、戾气，属于六淫之外的病因。冠以风寒暑湿燥火之属性，是出于临床辨证论治的需要，多是根据发病的表现，特别是初起的症状，来判别其属性。

从我在北京接触到的病例看，新冠感染初起风、寒、暑、湿、燥、火都可出现。到底是伤寒还是温病?不应过度追究。吴又可提出疫病有出表和入里里两种途径。戴天章《广瘟疫论》也常用麻黄汤、大青龙汤、越婢汤等方治疗。

吴又可《温疫论》指出“大凡客邪贵乎早逐”，针对疫病初起给出了达原饮一方，在起病初期使邪气速离膜原，这应该是治疗传染病的通用原则。邪伏膜原作为疫病发病的理论模型，不仅可以说理，更能解决临床问题。应用辛散药、或芳香药，透达外邪，是疫病的基本治疗思想。早期首要逐邪，务求其邪不内传。用药既不过于热也不过于寒凉。

而疫毒从化，则要看体质是阳盛还是阳虚个人体质不同可导致有兼夹证不同。素体火热或者阴虚，或宿体本身痰饮内伏，容易出现变证和坏证。解决痰湿，畅达三焦，防止内陷，非常必要。

新冠病毒感染是一种疫疠邪气侵袭人体，其本身非寒非热，但由于发病的时间、地点、个人体质差异，可以表现为不同的中医证候类型。回想2020年除夕与仝小林院士、张忠德教授、王玉光教授同至武汉，其天气阴冷湿寒，很多病人都是厚腻舌苔，因而表现为湿邪大盛。但有人认为是湿热疫、也有认为是寒湿疫，可能与人群、疾病阶段不同有关。此后三年里，全球无论热带、还是寒冷地区、南半球与北半球均有新冠病毒的流行，不同的患者会表现为不同的证候。卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证、脏腑辨证，都是中医辨证的手段，最重要的是抓住核心病机、辨证用药。

从北京新冠感染的情况来看，寒证在初期表现得很明显，如周身酸痛、高热、甚至寒战，咽喉不适，多为葛根汤、麻黄汤证，柴胡汤证也很常见。临床常用柴葛解肌汤治疗，老年体虚者常用小柴胡汤加减。最近出院的一例重症新冠肺炎患者，不吸氧时血氧饱和度大约75%，发热、口干口苦、呃逆不止，双肺大片摩玻璃影，病情沉重。辨证符合少阳证，据其脉症应用小柴胡汤加减而获效。

部分新冠病毒肺炎患者，病情重、进展快、病情急，变化在三五天之内，这可能与体质和基础病有关。很多急性期的高龄重症新冠感染重症及高龄患者中，伤阴的表现较重，这些患者大多舌质干燥，甚至光红无苔，所以西苑医院肺病科制定的新冠防治方案里特别提到了重型患者用竹叶石膏汤、生脉散或沙参麦冬汤加减，强调清热益气养阴治法。

新冠感染病因，存在争议。不同的病毒有不同的属性，可表现为寒疫，或表现为温疫。吴又可论疫病病因“非风非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”，即疫毒为病。病因可有不同的属性。我认为，新冠病毒具有湿的属性，观察发现无论何时何地患病都可兼湿。即使在沙特阿拉伯，当地气温高，观察到患者舌苔虽没有白厚，但同样偏腻。根据地域、季节气候、宿主的差异，新冠病毒可兼有风、寒、温、热、暑、燥等不同的特征。

2022年是壬寅年，值年大运是木运太盛，风木太过，厥阴风木在泉，风善行数变，奥密克戎毒株致病此起彼伏，基本没有间断。其传染性比阿尔法毒株、德尔塔毒株都强。

近期北京地区新冠病毒感染，则以寒性为主,寒包火。中医特别忌讳走偏，应重视兼收并蓄。临床应强调根据具体的情况选方用药，不必拘于经方时方。新冠病毒感染早期寒包火，寒为主可用葛根汤，火为主可用银翔散。核心还是化湿败毒，同时可结合病人情况，加强扶正，可加黄芪、人参益气。通腑可加大黄，活血可用赤芍、三七。

疫病的共同特点是秽湿，秽是发臭的水，湿是在流动缓慢的水。新冠病毒也有秽湿的特点，从六经辨证多为邪结于少阳三焦，从温病辨证多为邪伏膜原，都与少阳病变有关。秽湿之气与湿邪同类，随风温而入，易影响上、中二焦，郁于肺卫、脾胃。并且它的传染性更强，自口鼻吸收而入，最容易走少阳膜原三焦郁而化热。轻者常表现为少阳证，如寒热往来、食欲下降、口苦、恶心呕吐、头昏痛、小便黄短等；重者则表现为膜原证，如寒战、高热、积粉苔等。总体而言，新冠感染，从发病及传变来看，属于风温夹秽湿致病，符合温病的传变规律，而非伤寒。

从外因来说，伤寒四季均有，但气温低、冬季最多见，且多有明确受凉史。而新冠发病与时令、地点、气温基本无关，均从口鼻吸受，不论男女老少，且多数并无受凉史。从发病来说，“伤寒留恋在表，然后化热入里”，伤寒多从皮毛而入，化热时间较长。而本病从口鼻上受而得，“温邪则热变最速”，刚起病即有明显里热，并迅速出现伤阴耗气见症。从症状来说，恶寒、身痛、无汗，为两者常见之症，虽都属卫表郁闭，但伤寒属于风寒郁表、营卫不通，宜治以辛温发汗。而本病属于热郁于里，只宜辛凉宣解。

伤寒的辛温发汗，虽然也是透邪之法。对于气阴充足者也常常能汗出、热退。但绝大多数患者，滥用辛温刚燥，伤阴耗气，常有汗后身痛不解、反复发热、口燥咽干等，出现嗅味觉丧失、失眠、脑雾等后遗症，甚则热迫血分，有牙龈出血、鼻血、凝血功能异常等表现。因此，不可以滥用辛温刚燥，防止伤阴助热。

对于新冠感染轻、中症而言，气阴充足者，起病症状可以不明显，甚则不用药都能退热。很多治疗不当者，会遗留诸多后遗症，缠绵难愈。在解决急性期的症状之外，疗效评判标准的关键应该是防止出现重症。能用这套思路有效地治疗重症，并且能做到快速痊愈，不留后遗症。

新冠感染的早中期，多在卫分、气分。卫分证为主用银翘散，卫气同病则用麻杏石甘汤。注意石膏使用不宜过早和过量，以防凉遏，反而不利透邪、祛湿。若初起兼有咳嗽，可用三拗汤。若患者呼吸声重浊、高热、右脉滑大、口中干渴，此时运用麻杏石甘汤时石膏用量要小，麻黄：石膏一般是1:2或1:3，既不会伤及脾胃，又能够退热。秽湿内阻，常加苍术、藿香祛湿辟秽。营卫郁滞较甚至，身体疼痛，可加羌活、独活解表化湿止痛。若兼有阳气虚，则人参、附子也应使用。若合并心肌炎，则温胆汤合生脉散效果甚佳。若发展至肺炎，痰稠难咯，甚至大白肺，可用金水六君煎，熟地、当归用上后，痰液可变清稀易咯，血氧也能有所上升。秽湿易走少阳，针对少阳郁热，常用小柴胡汤以清透少阳。

新冠感染的危重症，多见于老年人。气阴两虚，尤其是阴血内虚，是病情进展的关键！营血耗损，血热妄行，可见牙龈出血、流鼻血、皮下出血、微血栓形成、血小板减少、凝血功能异常等表现。阴虚内热，炼液成痰，可致痰液极黏、难以咯出，呼吸困难，影像学上可见肺泡痰栓、肺间质纤维化、白肺等表现，用中西医化痰药很难纠正。元气亏损，则易出现心肌炎、低血压、休克等表现。所以治疗上一定要把握住温病伤阴耗气这条主线，立足于养阴、益气的大方向，治疗上才不至于有方向性的错误。临床上，可用增液汤养营阴、清虚热,配合生脉饮益元气、生阴液，再适当配伍丹参、赤芍等凉血散瘀之品。在扶正的基础上，再配伍化痰方药如三子养亲汤、《千金》苇茎汤等，则有利于痰液的稀释、排出，血氧与肺功能才得到很好的恢复。如果兼有少阳证，稍加柴芩。

新冠病毒感染属于疫病，病因当然是疫毒之邪。即吴又可所谓“杂气”，非寒、非热、非暑、非湿。中医病因学最大的特点就是审证求因，基本的思维方式是司外揣内，钱天来所谓“受本难知，发则可辨，因发知受”，最得其要。《医宗金鉴》论“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端”。认为六经病都是寒邪，之所以表现为三阴三阳六类病，是因为体质不同，“因从类化故多端”。《伤寒论》论“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。实际是说阳盛体质人受邪，正邪交争，发热恶寒；而阳虚体质，无力抗邪，无热恶寒。

疫毒本身虽非寒、非热，但因为新冠病毒株复杂多变，加之新冠流行的地域与生活习惯不同，季节与气候特点不同，尤其是人群体质不同。在不同时间、不同地点、不同患者身上，会表现为不同的证候，并体现出不同病邪属性。或为寒湿、湿热，或夹暑、夹燥，而多数医家强调湿邪为病。但从2022年岁末京津冀流行情况，寒包火确实多见，但也有表现为风热外感者，尤其是儿科患者热毒很多，是热毒所伤。

新冠病毒感染的不同阶段，证候处于动态演变过程之中，所以选方用药也应该随证而变。同时，应重视以中医之道驭西医之术，重视发挥支持治疗在重症新冠病毒肺炎救治当中的重要作用。董建华治疗外感热病，重视融合寒温，主张分期辨证，提出表证期、表里证期和里证期，表证期分为表寒、表热、表湿、肺燥四个证候。表里证期包括半表半里或表里同病。里证期包括气、营、血分证候。总分为三期二十一候。实际是融合了伤寒常见的方证和温病常用方，值得学习。

北京中医药大学东直门医院制定的治疗新冠感染的协定方，考虑到普适性原则，共两个证，一是以小柴胡汤和荆防败毒散为基础，更加葛根，一是以麻杏石甘汤合银翘散为基础方，可较快退热与改善症状。而针对老年人重症新冠病毒感染，常有基础病，容易出现肠衰竭、肾衰竭,周平安倡导的结肠滴注疗法与肠道保留灌肠值得重视。新冠病毒感染疫毒闭肺，可夹痰夹瘀，容易发生痰热闭窍，或惹动肝风，更容易伤阴耗气，亦可伤阳，所以可选用宣白承气汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸以及血必净与生脉散、参附汤等。恢复期，则可根据具体临床表现，辨证选方。

临床观察发现：柴胡汤、达原饮、蒿芩清胆汤、升降散等治疗新冠感染常有卓效。其中，小柴胡汤以柴胡配黄芩，透表而清郁热，又有生姜、大枣、人参、甘草可祛邪扶正。小柴胡汤寒温并用、表里同治、攻补兼施，可谓和法最有代表性的方剂。即戴天章《广瘟疫论》所谓“寒热并用谓之和，补泻同剂谓之和，表里同治谓之和，平其亢厉谓之和”。小柴胡汤合达原饮，即俞根初《通俗伤寒论》柴胡达原饮，最为切合实用。很多新冠患者退热以后，可见口苦、恶心、或者精神不振、乏力，用小柴胡汤加减，或合用黄连温胆汤、越鞠保和丸，常可取效。

武汉疫情爆发至今，历经3年，中医对新冠的病因病机进行了积极的探索，值得反思。首先新冠作为一种疫病，病因是感受疫戾之气，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。其病因属性到底是什么? 遵循“受本难知、发则可辨，因发知受”的审证求因方法，中医同道开展了样本量不一的新冠临床证候调查，得到寒湿、湿毒、湿热，以及风热、风寒,或湿毒夹燥等不同结论。如何理解?

第一，新冠病邪在武汉是湿，在新疆是燥，在广州是热，表现为诸多六淫属性。吴又可指出疫气非风、非寒、非暑、非湿，是一种杂气。把杂气归为六淫属性,是否科学?第二，病毒病原学，病毒的亚型以及奥密克戎的变异株，实际上决定了不同病毒株导致不同的临床表现、临床特征、临床证候。奥密克戎变异株就有300 多个亚型，毒株不同，导致证候表现不同。吴又可《温疫论》记载崇祯末年南北两直疫病流行，没有因为地域的不同而出现不同临床特点，所谓“病原一也”。

重型、危重型病毒性肺炎以低氧血症、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征为核心的临床演变过程，总结三年来的抗疫临床实践经验，把全面握新冠病毒感染的病因病机演变，创新中医辨证理论非常必要。

（1）辨顺逆

新冠病毒感染应以辨顺逆为先。研判病情的轻重，判断疾病的预后。《温疫论·原病》言：“其迹或从外解，或从内陷，从外解者顺，从内陷者逆。”顺传指温邪自肺传至胃肠的过程如青壮年以及体质无偏颇的人群，感受疫邪病位较为轻浅，多为卫气同病，未传营血，多为顺证。

逆传为温邪自肺卫内陷心营、逆传心包的过程，包含了自卫分传入营血分的过程。老年人尤其是素有肺胀、哮证、喘证、胸痹、水肿、消渴等内伤疾病基础者，感邪后高热持续或无发热，但精神萎靡、喘促气急、心悸，伴咯血，甚至出现紫绀，病情危重，多为逆证。

(2)辨内伤基础

人群对新冠病毒普遍易感，有内伤宿疾基础者多呈现内伤、外感并存的情况。内伤基础严重影响着外感疾病的转归，故外感病重症死亡者多为年迈体衰、婴幼儿、有慢性基础疾病者。内伤不仅指正气的虚损不足，还包括体质的偏颇、内在阴阳的失衡。临床发现，素体内热者,受邪后易从热化，燥而伤阴；素体阳虚者，感受外邪后易现寒湿之证，邪气入里，寒化而伤阳，多表现为呕吐、腹泻等消化道症状。

(3)辨发热

根据发热特点辨别邪气的病位与病势。辨别风、热、寒、湿邪气的兼夹，结合伴随症状，以了解病情轻重和发展趋势从而确定治疗方法。Omicron感染轻型和中型多有发热，且高热较为常见。重型多为卫气同病、病邪亢盛，出现肺胃气分热盛证候，见壮热持续、咳嗽胸痛、喘急、口渴舌红。若热邪夹湿犯于胃肠，则发热不退、恶心呕吐、腹痛泄泻、舌苔厚腻。危重症多见壮热，邪毒入于心营，逆传心包，或犯于肝经，则见神昏谑语、四肢抽搐。

(4)辨喘促、识化源

化源即生化之源。一般称脾胃为脏腑生化之源，肺也为生化之源。吴鞠通《温病条辨》指出：“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二 ： 一日肺之化源绝者死；二日心神内闭，内闭外脱者死。”还指出：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之.……若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。”辨喘促、识化源，适用于危重证的辨证。肺之化源绝可表现为呼吸困难、气急浅促、动则加重,鼻煽、咯粉红色血水、神识昏蒙、淡漠、汗出如涌、手足厥冷、口唇爪甲紫暗、舌暗红绛、脉细数或散乱。正如《温病条辨·上焦篇》云:“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也”“至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝”“化源绝，温病第一死法也”。“化源绝”是温病的重症和危重症死亡的首要病机，对于重型和危重型患者要注重“辨喘促,识化源”以保肺之化源，减少死亡。

当前，降低新冠重症的发生率、病亡率最为关键。观察发现，新冠感染轻型和大部分中型是顺证，而重型和危重型多为逆证和坏证。明确轻型、中型、重型、危重型的中医证候差别，总结4类病例的中医病性和病位变化特点，分析轻型、中型病例转化为重型、危重型的主要病机，以把握中医药干预的关键节点，应是亟待解决的核心问题。

《伤寒论》强调伤寒一二日、二三日，因为传染病最大的特点就是具有阶段性。传染病常可分为前驱期、进展期、极期、恢复期。不同的病原体引起的传染病，具有不同的传变特点。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、表里分传都在强调阶段性。张仲景总结了传染病的六经发病特点，《温热论》总结了卫气营血传变的特点，辨证体系各有特色。新冠感染有独特的传染病的阶段性和病机的传变过程，是否符合六经传变与卫气营血传变特点，值得深思。基于伤寒或温病的理论体系来辨别方证，开展个体化的辨证论治，虽能取得一定疗效，但应面临着许多局限与理论挑战。

新冠感染轻型、中型临床症状大多轻微，大部分病例可以自愈，部分可向重型、危重型转化。重症高危人群多发生与基础病变相关的多种合并症，也是其临床表现隐匿性和复杂性的原因。针对2022年12月我科Omicron毒株重型和危重型病例进行中医特征分析发现：中型、重型和危重型的临床表现和轻症截然不同，重型和危重型初起少见身痛、头疼肌肉酸痛，患者发热热度不高，但呼吸道症状明显，喘憋加重，痰中带血，多口燥饮水不多，喜热饮，也常伴见咽痛、咽干、口苦、乏力、咳嗽、痰白，舌红苔厚、脉弦滑。3年来千余例观察发现，痰中带血者是重型和危重型Omicron毒株感染患者的一大特征，其中医病机表现常为本虚标实。

新冠病毒感染病因以湿邪为主，病位以上焦为主，核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”，湿毒淫肺、壅肺、闭肺存在阶段性规律。新冠病毒感染的核心病机和传变规律是：初早期以湿毒、湿热郁于上中二焦为主，初期轻症主要是湿困肺卫上焦；中型以肺脾为主，卫气同病，湿邪化热，内壅于肺，发热、咳嗽加重，并出现胸闷、纳呆、恶心、呕吐、舌苔黏腻等困阻于脾的表现。胸部影像学检查可见磨玻璃影：重型以疫毒闭肺为主，肺胃不降，并多波及营血；重型迅速向危重型转化，表现为内闭外脱；恢复期则以气阴两虚为主。

既往的辨证方法拿来套用于治疗新冠感染，确实存在一定难度。临床上不必拘泥于温病或者是伤寒，最后还是应落实到方证特点。

基于六经传变，新冠感染最早期是太阳病恶寒、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛，即如《伤寒论》所述麻黄汤证，应用麻黄汤即有效果。有些病人经西药退热，两三天后可能会出现明显咽痛，或见口苦、食欲不振、往来寒热，即邪入少阳阶段。阳明病单纯白虎汤证、承气汤证不多。多数存在兼夹。可见口渴，或是反复发汗，伤津液而转入阳明。一些重症可见阳明证。更因本次疫情是感受寒邪，阳虚体质痰饮水湿体质者，发病过程中呈现太阴特点的也非常典型，打喷嚏、流鼻涕，大量的清鼻涕，甚至有大量白色痰液，腹泻。外感受寒以后，可形成外寒里饮的小青龙汤证。还有过汗之后低热不退，有鼻塞、咳嗽、纳差、甚至呕吐，表证未解，呈现桂枝去桂加茯苓白术汤证。新冠病毒肺炎，肺部有多发渗出。从象思维的特点来讲，更倾向于以湿、饮为主。早期肺部渗出采用温化的方法。根据舌象、整体情况去判断寒饮还是湿热，有痰热用宣白承气汤。临床上用了Paxlovid还有激素，是否会对证候产生影响，还需进一步观察新冠感染重症的救治，早期从表而解值得重视。重症可能是早期虚人感受外邪以后没有能够在表解决，传里所致，从胡希恕学术体系来讲，里证是太阴病、阳明病,危重症于此多见。高热、神昏、喉中痰声漉漉、腹胀便秘、舌头紫暗、舌红苔腻，呈现阳明证的表现，可用宣白承气汤、大承气汤。四肢厥冷、大汗、腹泻、面色㿠白、呼吸衰竭、休克阶段，属于三阴。对重症、老年患者等，早期扶正很关键。针对老年患者，早用人参、黄芪扶正，如采用人参败毒散，有重要价值。重症患者重用人参或者生脉散固脱，值得重视。

另外，评价疗效标准一定要统一。奥密克戎感染是自限性的过程，多数人咽痛，两天不治，可以自愈。评估退热效果，应注意胃肠道有无反应，有无体温反弹。如果用银翘散清热退热，胃肠道不舒服，可能最后出现咳嗽严重，即使可以退热，也可能存在问题。

新冠感染后的临床表现与时空、地域及人的体质有关。日月星辰的运行和排列，决定了地球的气候变化，天候决定气候，气候决定物候。天体的运行变化导致了气候改变，而气候则会导致人体的生长化收藏出现相应的调整，进而和疾病的发生产生联系。这也是五运六气的意义所在。此外，新冠病毒感染与地域也有关系。岭南地区多湿热，但从我接触的病例来看，还是以寒邪为主，表现为风寒或寒湿。

新冠病毒从口鼻而入，一般不会像温邪逆传心包，而是停留在咽喉。咽喉是六经的要塞，疫疠之气可以走太阳，可以走阳明，可以走少阳，也可以直中三阴，所以感染新冠后出现的发热、恶寒、头身痛甚至腹泻等情况实际都蕴含在伤寒六经当中。

新冠感染的治疗应该重视和法，小柴胡汤、桂枝汤就是和法的代表方剂。起病初期出现发热，往往是寒邪侵犯人体后正邪交争的结果，此时用银花、连翘、板蓝根、水牛角退热，对人体伤害极大。退烧要看是怎么退烧的，退烧过程有没有反复。布洛芬也可以退烧，吃下去很快出汗，退烧六个小时后又烧起来，这没有解决问题，并不是见热就一定要凉，“热者寒之”是有前提的。有一些年老体弱的病人，自汗出，低热，平素肠胃也不好，桂枝汤类方完全可以用。我最推崇的是柴胡桂枝汤，治疗“发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结”。柴胡桂枝汤调和表里气血、调和肝胆脾胃、调和上下左右、疏通枢机，最为好用。绝大部分患者一剂可退热。 亦有不少病人可用麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤。 当然，也有当用麻黄附子细辛汤者，但并不多见。 临床见神疲多寐，不欲饮食，四肢冰冷，腹部寒冷者，更可用四逆汤、四逆加人参汤或真武汤等。

我科曾诊治过一例重症肺炎患者，有2型糖尿病、肾功能不全病史，症见痰量较多、食欲不振、血氧持续降低等，病情进展非常快，很快就确诊为危重症，出现全身的炎症反应综合征（SIRS），转入ICU病房使用呼吸机治疗。当时认为是喘证，证型是痰热蕴肺，除了西医的对症治疗，使用小柴胡汤加减。小柴胡汤有很好的调节免疫、抗炎的作用，经过治疗后病情很快缓解，转回我们科后，为促进肺部炎症吸收使用了小青龙汤，现在病人已经痊愈出院。有的患者合并免疫系统功能衰竭，以黄芪建中汤扶正，病情也是得到很快地恢复。其他疗法比如针灸、药罐、贴敷、艾灸等对于康复后患者咳嗽、刀片嗓、咽干症状的缓解都有很好的效果。

温疫与伤寒不易区分，“恶寒甚”在古籍温疫记载中也较多见。区别伤寒与温疫，既要看初起的症状，又要看整个疾病的传变过程。温邪多传变快，温病变化多，易于内陷而出现危重症。2022~2023年冬春之交的新冠病毒感染病情就呈现出变化快的特点，患者起病时恶寒较重。但迅速化热呈现高热之象。又如，部分患者在高热以后，还会出现鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等表证表现，即可参考吴又可的表里九传解释为初起邪从口而入，入里而出表

新冠病毒感染患者，比较多见白腻苔或者是淡黄润腻苔。《温热论》强调苔“或白不燥，或黄白相间，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”，主张应用苦辛法。《温病条辨》杏仁汤、杏仁滑石汤、黄苓滑石汤、杏仁石膏汤等，即体现者苦辛法。“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。”再如黄芩滑石汤，脉缓身痛，汗出热解，继而复热，新冠患者反复发热，伴有身疼痛，不一定要用葛根和桂枝，也有当用黄芩滑石汤者。而杏仁滑石汤适应证：潮热呕恶，烦渴自利，咽喉痛、口渴，腹泻，且小便短黄、灰白苔等，也容易误认为寒邪。

从在北京诊治的病例来看，大部分患者都会有发热、身疼痛等外感风寒的表现。同样是身疼痛，还是有区别的，桂枝汤是治疗表虚证，但方后说“一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”；大青龙汤，太阳中风应当脉浮缓，反而脉浮紧，说明风邪中人有多种变化。《素问·风论》就提到风可以入太阳、入阳明，也可以在热过于荣时变成疠风。临床中要明确风阳是已经被闭郁住，还是不仅闭郁而且已经到达阳明，甚至郁而化热；再看到底是风伤卫还是寒伤荣。同样是“身疼痛”，有的病人表现为烧已经退了，也用了发汗药，但过了两天又开始身疼痛，这就该用桂枝新加汤，即“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，这时候已经没有表证了，再用柴胡、麻黄等显然不合适。

对于基础病的病人，如肿瘤、肾衰，其实属于少阴病，气血阴阳俱虚，“脉微细，但欲寐”，本身循环血量不足，卫阳之气也不足，风易伤卫，这类患者出现骨节疼痛时“不当去汗”。为什么“不当去汗”，因为不是发于阳，不是恶寒发热，而是无热恶寒。所以在临床中，辨别是发于阳还是发于阴很关键，发于阳是风雨寒暑，发于阴是饮食居处，与情志也有关系。我临床中的遇到胸闷的患者也不少，传染病后卫阳之气抗邪，邪气痞遏在胸中，《内经》有“血气未并，五脏安定，皮肤微病，命曰白气微泄”的论述，血气没有受到影响，只有皮肤的微病，这类人就是无症状感染者。入于经络就有气有余和气不足两种情况，气有余会喘咳上气，邪气容易进一步侵袭到肺；气不足就容易变生心衰、呼衰。

施今墨先生治疗病毒性肺炎的常用的方子是麻杏石甘汤、竹叶石膏汤，至宝丹等。如果有痰涎壅盛常用葶苈大枣泻肺汤，配伍白前、前胡、桔梗、桑白皮、枇杷叶、半夏曲、陈皮、苏子、黄芩止咳化痰，清热降气，配伍冬瓜子、旋覆花、薤白、橘叶消水通络。恢复期，施老先生非常注重敛肺理气和胃，对于胸腔积液、肺水肿，重用茯苓，常用冬瓜子和西瓜子治疗积液，对于腑气不通，经常用扁豆花、厚朴花、玳玳花。我临床上治疗血氧较低、白肺、感染较重的患者，主方还是麻杏石甘汤，加芦根、白茅根、薤白、桃仁、杏仁，枳壳、桔梗这些药物，稍带使用牛蒡子、葶苈子。

普通人群Omicron感染初期的病机是外寒里热，治疗当注重表里双解，采用大青龙汤解表宣肺、透邪清热，效果很好。此外，湿邪在本轮疫情中也发挥着重要的作用。初起发热，使用解表法往往不能一汗而解，多与湿邪有关。重型、危重型患者多脉弦滑，舌淡苔黄厚，虽有口渴，却饮水不多。 初起症状有周身困重，热势不扬，虽然体温高，但自觉发热不重，皆为湿邪因素。危重症患者以肺部病变为主，常见弥漫的毛玻璃影，湿毒壅肺是重要病机，多为湿热毒瘀血虚。

高危人群如老年人，高龄，且多合并慢性病，有脏腑内伤虚损的基础，抗邪能力弱，初期感染时正气相对虚弱，症状多不典型，常出现“沉默性低氧血症”，是正气无力抗邪的表现，要考虑扶正祛邪，比如气虚加人参，如人参败毒散，阳虚加附子，如麻辛附子汤、桂枝加附子汤等。要重视新冠感染初期的治疗，在初期的阶段若能够善治皮毛，早期的解表发汗，强调“扶正”，能够避免传变为重型、危重型。

重型、危重型的治疗，首先要识别阴证和阳证。阳证患者正气比较足，首先以祛邪为要，阴证患者，正气比较虚，这个时候要先保命再治病，顾护人体正气为先。同时危重症要重视保肺之化源，对于肺部炎症渗出多的时候，要考虑到水饮和瘀血的问题，治疗要结合活血、利水等治法。

新冠病毒的属性，采用寒热燥湿定性存在困难。病毒的传播和分布，无处不到，进入人体而发病，同样无处不到，并可引起广泛的神经系统损害。风为百病之长，可以与寒邪热邪、湿邪燥邪共同为患，表现出各种不同的证候。根据新冠病毒感染的特征，当属于风毒疫邪，即有风邪属性的疫毒，常说寒邪入里化热，并不合适。风邪就是风邪，不可能变化之所以出现了不同临床表现，是由于患者体质差异造成的。

新冠感染的治疗，祛风解毒必须贯穿始终，防止病邪复发，我常用僵蚕、淡豆豉，对于风毒感染性疾病的疗效是肯定的。其次要随证治之，推荐给大家的方子是普济消毒饮加麻黄、葛根，对于伴有后遗神经痛的病人，常加麻黄、细辛、羌活、独活等药物；神经痛、味觉丧失、失眠的病人可以重用葛根，最低50-60克，甚至可以用到150克；针对神经痛以及失眠的病人常用羌活、川芎、僵蚕、全蝎、豆豉；患者如果合并心肌炎，出现心悸、叉手自冒心、胸闷的情况，多用生脉散、炙甘草汤，其中炙甘草的使用一定要足量，至少30克。有一部分患者初起症状以消化道症状为主，咽部的症状不重，可选用荆防败毒散或者人参败毒散。如果在使用普济消毒饮的过程中，同时又出现消化道症状，可加用藿香正气散。此外，对于口苦咽干痛的症状，可以使用小柴胡汤，其中桔梗要用到20-30g，甘草也要足量。对于咳嗽的病人，偏于寒，选用小青龙汤；偏于热，选用《千金》苇茎汤、泻白散。在疾病早期，如果病人体温很高，可以加大柴胡的用量，我的用量为30-60克，甚至120克。如果有家庭成员感染了新冠，一家人同时喝普济消毒饮可以免于发病而不是免于感染，还有需要注意的是在治疗过程中，烧退后用药可以减量，但所有症状彻底消失3-7天才可以停药，否则余邪潜伏在体内疾病仍有复发的可能。

不发热的阳性新冠病毒感染患者病情是比较危重的，越不发热、脉不数，病情越重。这类病人可以尽早使用用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、参附汤。此外，高危人群一定要尽早使用黄芪、人参，这对于提高正气，抗御外邪非常有用。体质偏寒的还可以用肉桂、干姜、附子。

我坚持每天喝的防疫方推荐给大家，方子组成：黄芪、人参、甘草各5-10g，生地榆15-30g。我的组方思路主要是把住防疫的两个关口，第一个关口是口鼻，病毒进入体内会先附着在鼻和口咽部的黏膜，方中人参、黄芪、甘草扶正，地榆治疗微生物感染，无论皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道的感染使用地榆几乎都有效，而且全方涩、苦，鞣质丰富，能够凝固微生物蛋白，能够灭活口咽部的微生物，所以把好口咽部这第二个关口，病毒就不容易进入到呼吸道和消化道，这是我的思路。我不敢说一定是这个方子起的作用，但是现在的事实是这样的，我没有感染新冠。

“铿锵中医行学术沙龙”简介：

在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下由赵进喜教授、贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙“铿锵中医行”。所谓“铿锵”，意指为中医发声响亮而激越，更有学术争鸣之意，还寓意着中医药事业迅猛发展之势。“铿锵中医行”活动每月举办一期，每次讨论的问题都是中医学中重要的、热点的、存在误解的学术话题，通过专家们的交流讨论，让中医学中一些流行但是不正确的观点得到澄清，并对于中医学的教学、科研、临床等诸多问题展开深入的讨论。为使沙龙与临床疗效紧密结合，邀请参与的专家，大多是长期工作在临床一线的中医医师。“铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才，每次讨论自然紧紧围绕“提高中医临床疗效”这一中心议题。每次“铿锵中医行”活动结束后，赵进喜会安排研究生把录音整理成文稿。《环球中医药》杂志特别开设专栏，刊载讨论文稿。2017年底，《环球中医药》杂志的“铿锵中医行”专栏入选2017年国家卫生计生委主管出版单位优秀宣传作品。