铿锵中医行|湿邪致病与中医临床（上）

2022年3月17日，铿锵中医行第76讲“湿邪致病与中医临床”于北京中医药大学东直门医院举行，本文根据现场录音材料整理修改而成，以飨读者。

湿邪的含义

《说文解字》解释“溼，幽溼也，从水”，“湿”的本义指低下、潮湿的地方，后引申为沾水、含水多。湿是自然界的六气之一，为长夏季节的主气。当气候变化异常或人体的正气不足、抵抗力下降的时候，湿停留于人体各个部位形成湿邪，即可成为致病因素侵犯人体而发为疾病。

湿邪的特点

一、湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。《温病条辨》：“湿为阴邪，其伤人之阳也。”《素问·六元正纪大论》：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”一旦阳气不能化湿，阻于局部导致水液运行障碍，会产生湿邪，湿邪又进一步阻碍阳气，形成恶性循环。

二、湿性趋下，易袭阴位。《灵枢·百病始生》曰：“清湿袭虚，则病起于下。”湿邪致病，多起于下部。

三、湿性重浊。《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。”《素问·痹论》曰：“湿气胜者为著痹也。”

四、湿性粘滞。《温病条辨·上焦》：“其性氤蕴粘腻”，湿邪致病的病理产物多粘滞不爽，且病程多胶着缠绵，反复发作，尤其是湿热邪气。

湿邪的分类

可分为外湿与内湿。外湿多为感受天地湿气造成，内湿多为恣食肥甘厚味所致。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运，水湿不得布散，湿自内生。

阳气温化无力，水液代谢异常，形成病理产物水、湿、痰、饮，一源四歧。湿停聚而为水，水停留而成饮，饮停凝而成痰。水、湿、痰、饮，四者同中有异。

湿性重浊、黏腻，尤易困中或趋下，若困于头项则必由风引而至。

水多流动、泛溢肌表，呈现四肢或全身浮肿，因风而起者也可见于头面、眼睑。

痰则可随气机升降而无所不及，内至脏腑经络，外达筋骨皮肉，从而形成多种病症。

饮较痰稀而比水稠, 呈稀涎之液状, 流动性大，多停留于局部，在《金匮要略》中有四饮之分。

湿邪的治疗

一、微汗祛湿法，微汗缓蒸，营卫和调：《金匮要略》：“汗之病不愈者，何也? 盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”代表方剂：麻黄加术汤、麻杏苡甘汤。

二、利尿渗湿法：即《素问·汤液醪醴论》 “开鬼门，洁净府”。代表方剂：苓桂术甘汤、猪苓汤。

三、涌吐逐湿法：代表方剂瓜蒂散。

四、攻下逐水法：代表方剂甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤。

五、治肺祛湿法：宣肺透湿代表方剂：大青龙汤、越婢汤、甘草麻黄汤。温肺化饮代表方剂：小青龙汤、苓甘五味姜辛汤。泻肺利湿代表方剂：葶苈大枣泻肺汤。

六、清热除湿法：清热燥湿如白头翁汤，清利湿热如茵陈蒿汤。

七、治气行湿法：湿邪易阻滞气机，故行气之法十分重要，温病学派也强调使用“具流动之品”。益气行湿法如“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，行气散湿法如橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤。

八、通阳化饮法：代表方剂：栝蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤。

九、温阳除湿法：温阳是祛湿的重要方法，“病痰饮者，当以温药和之”。代表方剂：附子粳米汤、肾着汤。

十、通窍除湿法：如《金匮要略》中用瓜蒌搐鼻治黄疸。

湿邪致病的范围确实非常广，具有很多特点，如湿为阴邪，湿性粘滞，易阻滞气机、阻碍阳气等。湿在五行属土，与脾胃对应，湿邪在脾胃病里发挥着非常重要的作用。

胃痛：以前的《中医内科学》教材在“胃痛”这一节中，并没有湿热中阻证，但是现在很多专家就提出，临床上湿热导致胃痛、反酸、烧心、脘闷灼热是很常见的，因此教材上就增加了这一证型，用清中汤治疗。

痞满：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，一般认为半夏泻心汤是治疗脾胃阳虚基础上，寒热错杂导致的气机痞塞。但实际上，辛开苦降治法也是治疗湿热的重要思路。甘草泻心汤治疗的狐惑病也可以理解为久用清热解毒，损伤脾胃后所致的寒热错杂，现在多解释为湿热邪毒所致。张仲景那个时代，没有后世芳香化湿、分消走泄等诸多治湿之法，往往采用辛开苦降、寒邪并用的泻心汤类方治疗湿热，也能取得很好的疗效。不过要把握好湿与热的多少，是湿多还是热多，以此决定是辛开的药多还是苦降的药多。

黄疸：现代中医教材认为黄疸的病机是湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢。《伤寒论》里明确指出“瘀热在里，身必发黄”“无汗，小便不利，心中懊憹，身必发黄”“小便不利者，必发黄”，《金匮要略》认为“黄疸所得，从湿得之”“脾色必黄，瘀热以行”，在仲景的时代，强调湿热之邪无出路，导致瘀热在里，脾属土，相应的五色是黄色，脾的颜色外现就表现出身黄。所以《伤寒杂病论》更强调脾胃，虽然也有用小柴胡汤治黄疸，但更多还是从脾胃论治，如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤，包括后世的茵陈术附汤、茵陈五苓散等。

湿邪产生的原因：主要有三类：一是外界环境，主要是季节、地域因素。二是饮食不节，如嗜食肥甘厚腻，过饮酒浆。三是情绪因素，长期抑郁或者焦虑，损伤肝脾功能。

湿邪致病十分广泛，与临床多种疾病都有关联，如呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统疾病，都可以从湿的角度寻求病源。现代研究也表明，湿邪与免疫系统、肠道微生物等关系密切。

田德禄教授很重视病机的转化，湿邪致病初期多偏于实证，可能同时存在或进一步产生气滞、血瘀、瘀热、毒邪等病理因素，病久及脾，则会引起脾气虚损甚至脾阳不振、脾肾阳虚。寒湿初起可用藿香正气散的五个加减方，进一步发展到湿热用三仁汤，热重于湿用黄芩滑石汤，伤阴用连朴饮。

田老有两个特点，一是脏腑辨证，二是病证结合，以病统证。临床上很多疾病都与湿邪有关，同为湿邪致病，但是病机是不一样的。

功能性消化不良：可由湿邪所致，表现为腻苔、大便粘滞不爽，胃镜下黏膜无明显异常，但胃内潴留物比较多。治疗上主要是改善胃动力。

幽门螺旋杆菌感染：也有很多符合脾胃湿热的特点，出现腻苔、胃胀、恶心、纳差等，但在治疗过程中，除了健脾祛湿、清利湿热，还需要结合病机配合清热解毒化瘀等治法。

脾胃功能不好的患者：临床上多见舌苔厚腻，因为脾胃运化失常，最易生湿化热，所以掌握祛湿法对于消化科大夫十分重要。

薛生白《湿热病篇》提出祛湿四法，包括宣法、芳香化湿法、燥湿法、淡渗利湿法，值得重视。

赵绍琴教授曾介绍北京四大名医汪逢春先生治疗湿热病十法，包括芳香宣化法、辛开苦降法、宣化通腑法等，提供了湿热在上中下三焦不同病位的临床思路。

现代中医教育中“湿热”的概念是被强化了，《方剂学》中龙胆泻肝汤、三仁汤等都是重点方，《温病学》里也有很大篇幅的湿热病，所以当代很多中医对湿热比较重视，国医大师王琦的九种体质学说中就有湿热体质。

谈湿邪离不开薛生白的《湿热病篇》，我认为他是很有水平的。湿温初起，湿邪最先伤的是脾胃之表，并不是伤肺。如果是阳明胃热体质，邪随燥化而入阳明，则表现为白虎加苍术汤证，进一步发展入及血分则是犀角地黄汤证，肝热生风则是羚角钩藤汤证，他没有用方证，而是具体的药物。如果是太阴脾虚体质，湿邪从阴化寒而归太阴，出现理中汤证、真武汤证、黄土汤证，即所谓“中气实则病在阳明，中气虚则病属太阳”。

黄疸也是如此，《伤寒论》阳明病篇主要讨论的是治疗湿热炽盛的茵陈蒿汤，而太阴病篇里提出的阴黄则没有明确给处方，后世罗天益提出茵陈术附汤、茵陈四逆汤治疗。这种思路和《内经》里“实则阳明，虚则太阴”非常吻合，章虚谷《医门棒喝》里讲也有类似论述，通过体质来论述湿邪从阳化热还是从阴化寒，有非常深刻的价值的，不仅是邪气本身的性质，内在体质是病机形成的重要因素，即《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所言“推其形藏原非一，因从类化故多端”。

辨证论治中“证”是什么意思？证是不同体质的人遇到了不同的致病因素以后所表现出来的病理状态，这个证候有特定的症状和体征，可通过特定的方剂来解决，就是方证。辨方证可以理解为辨证论治的捷径。湿热和寒湿的形成与患者的体质有着密切关系，就如结胸和痞证，病发于阳为结胸，发于阴为痞，痞证典型方证半夏泻心汤证本身有脾胃阳虚的一面，所以感受湿热之邪后也容易表现出寒热错杂的局面。

我对湿邪的认识经历过这么几个阶段。最早跟祝肇刚老师，祝老师一派是有些偏于温补的，那时我治湿最常用的方子是三仁汤。在学习祝谌予老治疗肝病的经验，发现他很强调辨别湿重于热与热重于湿。

后来我对湿邪有了改变性的认识，是我在宽街跟王晓莲教授抄方时。之前我治疗一些皮肤病，局限于川芎、紫草、丹皮、白芷等药物及五味消毒饮这样的配伍思路，在跟诊王老师抄方的过程中，发现她很喜欢用清热药和利湿药，当时还没有读过赵炳南教授、张志礼教授的书，只是从临证的角度认为大概是两类：一类是生枳壳、生白术宣通，还有一类是清热利湿药，如龙胆、丹皮等。我问王老师怎么理解？银屑病、湿疹治疗中都有这种思路。她说治疗湿热盛的这种配伍是遵照张志礼教授健脾除湿汤、清热除湿汤的思路。后来我就认识到，白术、枳壳生用是为了防止炒制后助使热邪偏胜，而且要注重给湿邪出路，在少佐清肺胃之热的药物同时，还用到甘淡利湿、清热利湿之品，如车前草、车前子、泽泻、桑白皮等。此外，王晓莲教授治疗湿疹时还会用莱菔子和瓜蒌，一开始我也不太明白这两个药的作用，认为可能是化痰、清肺胃之热，实际上车前子、车前草是让湿浊从小便出，莱菔子、瓜蒌有让湿热之邪从大便而出的作用。

在读赵进喜教授的研究生阶段，赵老师专门治疗肾病内分泌疾病，在肾功能不全的治疗过程中，他除了强调“三维护肾”、“和胃气即所以保肾元，泻浊毒即所以护肾元”之外，还会经常使用猪苓、茯苓、石韦、白茅根等淡渗利湿、不伤阴的药物，这类药物用量大时也不会出现电解质紊乱、伤阴的弊端。

后来跟随朴炳奎教授学习，朴老是西学中出身，治疗肿瘤时重视辨病论治。我们做过几千例的数据挖掘，发现用量最大的不是甘草，用量最大、次数最多的是土茯苓，有的学生就认为土茯苓是治疗肺癌的君药。我做的课题没有局限于肺癌，我把各种肿瘤病例收集到一起，对比发现各种肿瘤用土茯苓都是第一位，最后总结出朴老有五味药是横贯于所有肿瘤处方之中：生薏苡仁、土茯苓、猪苓、茯苓、白术。大便干用生白术，大便稀用苍术。有的专家认为肺脾气虚是肺癌的典型证候之一，但我认为名医研究和研究名医是两码事。首先得了解朴老开方的整体思路，朴老开方大概前6、7味药是辨病位，后面药物根据核心病机和扶正培本的思路选择。他把湿邪上升到核心病机、通治病机的层面上。我认为，老中医的临床思维与个人的学习经历、学术交流、临床经验，包括看报、以患者为师、以同行为师等都密切相关，逐渐吸收知识形成固有的思维模式，并运用于临床，形成临床经验体系。在实践的过程中，不断反馈、调整。如果用这个治疗效果挺好，就会不断应用。包括薏苡仁、莪术等，实际上都是朴老在吸收现代药理学后形成的经验，所以他不是用薏苡仁利湿，康莱特胶囊的成分就有薏苡仁。因此，不能一总结发现土茯苓第一、生薏苡仁第二，就认为朴老是从湿浊论治肿瘤，我觉得还上升不到这个层次。我认为用薏苡仁、土茯苓能治好一个病，和这个病是湿邪导致的，这是两个不同的逻辑层次，但是从这里不难看出，朴老和赵老师治疗治疗慢肾衰，有异曲同工之妙。薏苡仁、土茯苓、猪苓、茯苓是共有的药，所以我认为，湿最重要的功能就是气化，冉雪峰说过，上边有口渴，下边有小便不利，实际上就是水不化气，气不能上升，就会口渴；气不化水，水不能下趋，就会小便不利，所以治水湿实际上可能重在治气，在肾病、皮肤病中都有这个观念。赵老师提出“治水五法”，有一条是“治水先治气，气行水自去”，治疗湿邪也是如此。 

部分祛湿药物简介

葫芦：有次看到关幼波教授治疗腹水的方子，都是很平常的药，但有一个药我平时用的不多，就是葫芦。后来我跟朴老抄方，遇到一个肝癌合并腹水的病人，朴老用了葫芦，朴老讲葫芦除了利水，还有抗癌解毒的作用。

半边莲：从现代药理学作用来看，抗癌比较广，用于肺癌、肝癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、肝硬化、甚至于痈疽肿毒都有效果。祝谌予老的方中经常会用到大剂量的半边莲。

马鞭草：姜良铎教授在会议中曾讲到马鞭草治疗病毒性肝炎，肖承悰经常用马鞭草、茜草、旱莲草等组成四草丹治疗子宫肿瘤，朴老治疗肝系肿瘤，经常用马鞭草清热利湿。

从内科杂病到皮肤病、妇科病、肿瘤，湿邪更多的是作为实邪去考虑。前段时间我整理李辅仁治疗湿温的医案时，发现一个70多岁的老年人，我个人治疗主张“有者求之，无者求之”，有邪气先解表，即便高年正虚，也应该解表为主，但李老的处方中药物大概十二三味药物，除了藿香梗外所有药物都是扶正药，甚至是敛邪药，比如党参、白术。当时我怀疑这个医案是编的。后来我反复地看，发现看漏了一句话，这个病人诊断为肠伤寒，病人数用苦寒药物，体温没有任何变化。所以我就想到湿邪伤阳气，这个病人很难说是气虚导致了水湿内停，还是水湿内停困阻了阳气，二者处在动态变化和精妙的平衡关系之中。所以，作为一个有经验的老中医，调畅、把握两者之间的关系，可能是体现临床经验和水平的点。

半边莲除了清热利湿、清热解毒、抗肿瘤外，古人发现它还能治疗水肿、鼓胀。现代药理研究也显示其利尿的作用。半边莲和半枝莲这两味药从中医角度看药性、功效比较类似，但实际上古书上说半边莲治水肿、鼓胀效果更加明确，现代研究表明其利尿作用更明确。在肾病专科，治疗湿邪导致的肾炎水肿，半边莲更适合。治疗肿瘤方面二者可能区别不大。 

难治的皮肤病大多与湿邪有关系，容易复发，赵炳南教授指出：“善治湿者，当治皮肤病之半”。

银屑病：以红斑鳞屑为特征，中医辨证大多属于血热，但往往迁延不愈，说明还是与湿邪有关。现在也有专家从湿论治银屑病，不过凉血解毒还是治疗常法，赵炳南教授将银屑病分为三型：血热型用凉血活血汤、血燥型用养血解毒汤、血瘀型用活血散瘀汤。这是毒热伏于营血分的角度来考虑。后来经过多年的临床观察，发现银屑病与湿邪也有密切关系，尤其是脓疱型银屑病，表现为掌跖部的脓疱、糜烂，有的融合成片，中医辨证往往考虑湿热蕴久成毒所致，治疗时应兼顾清热利湿解毒。

宽街皮肤科治疗湿热有两大类方子。

一、热重于湿

用赵老的名方清热除湿汤，组成为龙胆、白茅根、生地黄、大青叶、车前草、生石膏、黄芩、六一散，这个方子取了龙胆泻肝汤、化斑汤的思路，既能清热祛湿，又能凉血解毒，主要用于湿热所致的急性皮肤病，皮损以红肿热痛为特征，如急性湿疹、丹毒、过敏性皮炎、玫瑰糠疹等。

二、湿重于热

赵老有成方除湿丸，组成为威灵仙、猪苓、栀子、黄芩、黄连、连翘、当归尾、泽泻、丹皮、紫草、茜草、赤苓皮、白鲜皮、干生地等，既能除湿利水，又能凉血解毒、祛风止痒，对于湿邪较盛的湿疹、脂溢性皮炎、下肢溃疡、银屑病等表现为局部皮损色淡、溃烂、流脓，或伴有明显瘙痒、病程缠绵者较为适宜。若是偏于寒湿，热象不显，赵老常使用《医宗金鉴》除湿胃苓汤，这是平胃散和五苓散合方加减而成，赵老又加入一些和皮肤病有关的药物，叫加减除湿胃苓汤，主要是健脾燥湿，利水和胃，用于带状疱疹、慢性或亚急性湿疹、皮肤瘙痒症等以局部渗出、疱疹、瘙痒为特点的皮肤病。

很多皮肤病和精神情绪密切相关，精神刺激、情绪剧烈波动往往会诱发一些皮肤病，如银屑病，这也是“诸痛痒疮，皆属于心”的含义之一，心主神明，焦虑、抑郁等不良精神状态，会导致心神失守。我在临床中也观察到很多皮肤病患者存在着不良情绪，因此会重视柴胡剂的使用，如兼有脾胃虚寒、寒热错杂的柴胡桂枝干姜汤证，兼有阳明腑实、胃肠结热的大柴胡汤证，处于二者之间，偏于气虚肝郁的小柴胡汤证等，以及四逆散证、柴胡桂枝汤证等。如果合并湿邪，我会合上苓桂剂，最多使用的就是五苓散。

带状疱疹：有研究认为水痘-带状疱疹病毒，在人体抵抗力下降的时候潜伏于神经节，等再次出现免疫力下降时，就沿着神经走行发作，其病理本质是病毒引起的神经水肿，皮损表现为红斑、水疱、簇集成群，互不融合，排列成带状，本质上来讲还是局部的神经水肿与皮肤组织水肿渗出，五苓散利水渗湿，助膀胱气化，作用广泛，对于细胞内外的水肿都能发挥作用，所以我常用柴苓汤治疗带状疱疹，我发现早期使用五苓散从湿论治可以减少神经痛的发生。体型肥胖、声高气粗、口臭便秘者，多以大柴胡汤合五苓散治之； 体质虚弱者，多以小柴胡汤合五苓散治之； 上热下寒者，多以柴胡桂枝干姜汤合五苓散治之。但如果到了血分，之前的皮疹减轻或出现血疱，疼痛明显，治疗的时候就应以活血化瘀，清解余毒为主，这与银屑病不同，银屑病的红斑是一直存在的，是毛细血管扩张、水肿引起的，即使早期有湿象，在治疗时也应配伍凉血之品，血燥时加养血药，后期血瘀时加活血药，这是治疗的整个思路。

注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。

编    辑|唐莹

排    版|潘星如 林元媛

审    对|铿锵幕后小分队