铿锵中医行|眼与内伤杂病

2021年12月15日，铿锵中医行第85讲“眼与内伤杂病”于腾讯会议线上举行，本文根据录音整理修改而成，以飨读者。

眼之生理

中医理论认为，眼与各个脏腑联系紧密。

目与肝：肝开窍于目，目为肝之外候，肝与目二者经络相连，关系密切。肝藏血，气血上通于目，目有所养而能视。

目与心：《素问·五脏生成篇》指出：“心舍神明，目为心使。”神明统于心而外用于目，目是神明外达的窗口，眼视物辨色等功能均受心神主宰。心主血，心气推动血液上输充养目珠。

目与脾：脾主升清，通目窍，上输精气贯于目，目受精气温养而视物清明；脾主肌肉，胞睑肌肉得水谷供养而开阖自如；脾统血，心行血，肝藏血，血液循环和目系密切相关。

目与肺：肺为气之本，主一身之气，肺气充合，气血并行，周身泽目得温养；肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道，目得气血津液濡养而明。

目与肾：《灵枢·五癃津液别论》云：“五脏六腑之津液皆上注于目。”肾为水之下源，主水，调节水液布散津液上渗目珠化为泪与神水，润泽五轮，滋养目珠。肾藏精，精充则目明，肾是元阴元阳之所，涵养瞳神。

眼的发育构成是五脏六腑精气共同作用的结果，诚如《灵枢·大惑论》所言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”眼能视万物，察秋毫，辨形状，别颜色，都需要五脏六腑精气的充养。

眼之病理

脏腑功能异常皆可诱发眼病。

目与肝：肝主疏泄，气畅则目明，肝气条达则情志顺畅，七情平和，气血均匀通畅，眼明视不衰，若肝气不舒，肝郁化火，火热上炎可见红眼病等。肝胆相表里，胆汁减则瞳神失养护，视物模糊不清。

目与心：心主血脉，又主藏神，心经火热主要引起眼睛血脉及两眦病变，而心神失养或受扰则表现为视觉变化，如目不识人、神光涣散、荧星满目等。

目与脾：补土派认为清阳不升是眼病的重要病机，如眼睑下垂等需从脾论治；又因脾能统血，脾气虚弱，无力统摄，可出现眼内出血。

目与肺：肺气不宣或失于肃降，则影响水道及血脉通利而致眼病。大肠则会因传导失司影响肺肃降间接影响眼的功能等。

目与肾：《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾生骨髓，主骨生髓”，《灵枢·海论》云：“脑为髓海，髓海不足，则随目系以入于脑，脑转则目系急。”肾藏精，精生髓，脑为髓海，髓海有余则目光炯炯有神，髓海不足则目光灰暗。若脾、肺、肾三脏功能异常，影响津液布散，则不能濡养目珠而发病。五脏六腑或直接或间接影响眼的功能。此外，《灵枢·厥气》：“气脱者目不明。”病情危重的患者，可观其眼有神与否以判断预后。

眼与脏腑的关系：五轮学说是中医眼科中的重要特色理论，与藏象学说紧密关联，是我国古代传统五行哲学在中医眼科的具体应用。虽然五脏六腑都与眼的功能密切相关，但实际上五脏六腑对眼的重要性并非均等，肝对于眼科疾病有其特殊地位，藏象学说有“肝开窍于目”的论述。临床上，眼病尤其是糖尿病视网膜病变患者以少阳郁热体质、厥阴肝旺体质居多。

望目的诊断价值：中医非常重视望神，望目是望神的关键。阳明病三急下证所述，一旦出现睛不和则需急下之，宜大承气汤。睛不和为神志改变，由其发展则可至真阴耗竭。

糖尿病肾脏病与高血压肾病的鉴别可以通过眼底检查，若检查出有典型糖尿病视网膜病变，则表明是微血管病变引起的；若眼底出血呈蚤咬样，仅仅为动脉硬化，或眼底火焰样出血，则很可能是高血压引起的，这为辨病提供了更直观的望诊资料。所以，眼不仅是心灵的窗户，也是肾脏病的窗户，中医望目观病具有重要的临床价值。

眼病治疗：糖尿病视网膜病变、糖尿病合并青光眼者，常有少阳郁热，或厥阴肝旺，治疗上强调清解郁热，用清解糖宁方（柴胡、黄芩、沙参、清半夏、黄连、白芍等）、清解明目方等，取效甚佳。

研究古代眼科名方可以发现，风药特别常见，如荆芥、防风、羌活、独活、白芷、蔓荆子、薄荷、桑叶、菊花等，如此选药的理论依据为“巅顶之上，唯风药可到”“风能胜湿”。风药宣发，能疏肝解郁，如逍遥散内有薄荷，取其疏肝之用。风药上行，无论内障眼病或外障眼病，皆可用之。肝经郁热、风火上炎、肝火上炎、络破血溢等，随证变法，则取效甚佳。肝对眼病的治疗更为重要，效方如滋阴降火丸，屡用屡验。

我观察眼科治疗糖尿病视网膜病变常与治疗糖尿病肾脏病的组方思路类似，如益气养阴、活血通络、活血化瘀等，少见眼科特色。虽然眼病与全身脏腑经络相关，但毕竟是局部病变，所以无论哪一科室，都应回归中医原创性思维指导临床，局部辨证与整体辨证相结合，综合考虑，以偏概全或顾此失彼皆不可取。临床应坚持辨体质、辨病、辨证“三位一体”的诊疗模式，做到具体问题具体分析。

眼之生理

《灵枢·大惑论》云：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系。上属于脑，后出于项中”，提示眼与五脏的有密切关系。《审视瑶函》曰：“大抵目窍于肝，生于肾，用于心，润于肺，藏于脾，有大有小，有圆有长，皆由人禀受之异也。”审眼之生理，筋、脉、肉、皮、骨，五体皆备，内应五脏，关系密切，这也为后世五轮学说的形成奠定了基础。眼视觉功能的正常发挥，有赖于肝藏血功能的正常。“目者，心之使也”，心为情志活动的主宰，七情皆可由目传；心智正常，眼睛炯炯有神，神采奕奕，玲珑剔透。五脏当中，心、肝于眼而言尤为重要。

眼之病理

眼与心关系十分密切，心智受损可见目光呆滞、神光涣散、视而不见，甚至出现幻觉；肝开窍于目，目受血则能视，久视伤血，眼病亦可反过来影响肝的功能。肝主疏泄，调畅情志，眼病可致情绪异常，情绪异常日久也可致眼病。

眼与外界相通，易受六淫侵袭，因其位高，最易受风邪侵袭。眼病传变通常遵循由表入里的规律，亦可见外邪直中，急性发作，如视网膜血管栓塞，青光眼发作等。眼睛沟通表里内外，全身许多病皆可致眼病，通过望目也可以了解全身脏腑疾病。观眼查病，如“三高”患者可见眼底血管病变，这反映了全身血管的健康状态，是“司外揣内”的具体应用。

眼病治疗

五轮学说：五轮学说明确了眼的解剖部位与脏腑分属，是眼科独有的辨证方法。瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。《重订通俗伤寒论》曰：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”五轮学说强调局部与全身辨证相结合，体现了中医的整体观，临床上既要重视局部辨证，也要注重全身辨证。

六经辨证：陈达夫教授提出眼科六经辨证理论和方法，是将眼与全身密切结合诊治的典范。

眼针疗法：眼似钥匙，可开许多疾病的治疗大门，《灵枢·口问》云：“目者，宗脉之所聚也。”眼周有经络至少十一条，这为从眼治疗全身疾病提供了生理基础；“目者命门也”“平旦阴尽阳气出于目，目张则气行于头。”彭静山教授根据《黄帝内经》《证治准绳》观眼查病，首创眼针疗法，通过眼周穴位针刺治疗全身疾病，如针刺睛明，可治疗下肢痿痹、呃逆、心悸；针刺攒竹，可缓解腰腿痛；针刺四白，可缓解眩晕；针刺光明，可治疗乳胀、下肢痿痹；针刺太冲，癫狂、头痛、眩晕有所缓解。另外在妇科疾病、肝胆疾病、心脑血管疾病如中风、痴呆等方面也都取得了很好的疗效。

八廓学说：中医眼科学还有八廓学说，即根据八卦在眼部划分区域并参考血脉分布深浅、走行等了解疾病的发生、进展、严重程度等。

内五轮学说：邱礼新教授在五轮学说基础上又提出了内五轮学说，将视神经、视网膜血管、神经上皮层、眼肌、泪腺归入风轮，属肝；脉络膜血管归入血轮，属心；中央生湿，在地为土，在体为肉，在色为黄，黄斑归入肉轮，属脾；玻璃体内层 “神膏”乃肺阴之魄，并将玻璃体及玻璃膜归入气轮，属肺；视网膜色素上皮层则归入水轮，属肾。“内五轮学说”是在“五轮学说”基础上结合现代诊疗技术的一次发扬与创新。

基于“内五轮学说”，眼科疾病如视神经炎、视神经萎缩等，多从肝论治，治法不离疏肝、柔肝、养肝、清肝、泻肝、镇肝。眼内出血多从心论治，诸血者皆属于心。脉络膜炎以补肾水泻心火为法。黄斑病变，从脾胃入手，常用益气聪明汤，日久则需益火培土等。视网膜脱离脱落，考虑玻璃体、视网膜附着力不强，应大补肺气。 

眼底镜和裂隙灯的发明使望诊进一步延伸，提供了更精细的辨病、辨证依据。结合临床，如出血可以参考《血证论》初期、中期、末期不同表现，炎症可辨风、寒、暑、湿、燥、火，从六淫邪气角度入手，结合八纲、三阴三阳、体质学说，对病情综合分析。此外，眼科还有“眼病多郁”的理论，亦需重视，病久因郁致实可见暴盲；因郁致虚可见青盲。

临床诊疗

肝开窍于目，眼睑开合而角膜露于外，亦为皮毛，而肺主皮毛，因此，目与肝、肺两脏关系密切。

从肺治眼：基于 “角膜属肺”的理论，高景秀教授用麻杏石甘汤治疗病毒性角膜炎，尤其是盘状病毒性角膜炎，疗效确切。

从肝治眼：中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病因病机中西医相通，多因情志致病，临床多用丹栀逍遥散，木病多郁，故临床常从疏肝解郁的角度选方用药。如青光眼患者常有A型性格，语速快，易急躁，类似少阳、厥阴体质，常用逍遥散加减。临床辨病辨证结合，确定青光眼后，依据病机辨证施治，若有水液代谢问题常用三仁汤加丹栀逍遥散，或温胆汤加丹栀逍遥散。

分期论治

眼病常有病程迁延者，应注重分期，随证加减，如青光眼日久需固护肝肾，适当补益温通，用四物五子丸加减；眼底静脉栓塞则需局部辨证与分期辨证结合，早期止血，中期活血化瘀，晚期益气活血结合软坚散结；视神经萎缩、内脏相关眼病常用通络法，常用虫药，同时佐以化痰、活血化瘀等。

中西并重：国医大师唐由之院长曾经提出中医眼科的办院方针：中医药领先，西医不落后。旨在中西医并重。临床中西医诊疗设备的应用有利于临床诊疗水平的提升。眼底是全身疾病的一个橱窗，眼底检查也是窥视中枢神经系统一个窗口。很多眼底病变出现后仍需通过检查深入了解。如果一个病人突然失明了，古时称暴盲，但外视无恙，通过眼底检查能明确视网膜中央动脉阻塞，不治疗会造成不可逆性失明。还有视网膜静脉堵塞、缺血病变、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变以及老年黄斑变性等等都可以通过辅助检查确诊，进行针对性治疗。

临床诊疗：眼与全身很多疾病都有相关性。脏腑和眼关系密切，通过经络联系。中医眼科治疗疾病内科基础、整体观念、辨证论治非常重要。但中医眼科也有特殊的诊断方法，像五轮辨证、外障辨证、眼底辨证。眼底辨证是有眼底镜后的一个创新性辨证思路。八纲、脏腑、气血津液、三焦、六经和卫气营血辨证，在眼科中也在应用，我们最常用的就是脏腑辨证，五轮辨证结合脏腑辨证。中医眼科诊疗眼病的主流方向是病症结合，其中的“症”，可以是症状的症，也可以是辨证论治的证。

眼病治疗三部曲：

一、充分利用现代设备辨病；

二、借助各种影像、免疫、生化检查及分子生物学技术辨因；

三、四诊合参辨证论治。

辨病、辨因、辨证的诊疗程序有先后，要根据不同的病情来进行。例如视神经萎缩，首先辨病是否是萎缩，其次，若是萎缩，再考虑原因，如外伤、中毒、肿瘤、脱髓鞘疾病疾病、缺血遗传、青光眼等等，一定要把病因搞清楚。之后如果有证可辨，我们再进行辩证论治。

眼科疾病的病因以风热邪气致病居多。角膜、结膜、眼睑与外界直接相通，外邪往往由此直接侵袭导致相应的眼病。视觉功能与光线的作用关系密切，但过强过多光线刺激可致眼疲劳而发病。内伤眼病病邪多来自血脉。内脏功能失调，五脏六腑皆由心影响眼，心主血脉，故应重视血脉与眼的关系。年老体衰者虽有阳虚之相，但常因眼部阳热旺盛，少见阳虚征象，仅有机体羸弱虚极时可见，如疳积、虚脱等可见一派寒象。

临床诊疗：需强调系统思维，脏腑亦有整体观，不能因肝开窍于目，就拘泥于养肝。还应始终从血脉的角度看眼病，结合脏腑功能异常的表现辨证论治。如房水混浊，本质上还是血液循环的问题。对抑郁的病人，因光亮能调节机体功能的兴奋和抑制，多接触光照有利于病情好转。再具体到辨证选方，如以四物为基础治疗，熟地补肾与元气，当归、川芎养血，改善微血管瘀血，若瘀重改用赤芍。气滞血瘀多用血府逐瘀汤；眼病兼见胃肠湿热、瘀热，湿多用茵陈蒿汤，热盛用四妙勇安汤；若体质虚弱，兼有湿热，则加人参、黄芪、甘草等补益药。历代医家所说体虚慎用补药因其恋邪或虚不受补，实为火候把握欠佳，而非不应补益，补元气，祛湿热同用并不矛盾。

注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。