铿锵中医行|牙齿与内伤杂病

引言

牙齿疾病既是局部的病灶，也是脏腑病变的外在反映。“齿为肾之余，龈为胃之络”，牙齿疾病与多个脏腑关系都非常密切，而肾和胃具有特殊重要的地位。

许多牙周疾病，如牙周炎、牙周脓肿，都与胃热上冲有关，临床上常用调胃承气汤、大黄黄连泻心汤等经方治疗，具有很好的疗效。《伤寒论》第207条指出：“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”第248条指出：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在运用调胃承气汤时，不一定要出现便秘的症状才能使用，只要表现为大便不顺，甚或大便不稀，同时又存在胃热的表现，就可以使用调胃承气汤治疗。调胃承气汤的心烦，实际上是一种实烦，腹诊按之有抵抗感。大黄黄连泻心汤在《伤寒论》中用治“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，“关上浮”提示胃以上有热，此方同样适用于治疗牙周疾病。

糖尿病患者也特别容易合并牙周疾病：临床观察除了单纯的胃火，也经常存在阴虚火旺。玉女煎就适合糖尿病合并牙周疾病，尤其是牙周炎，一方面滋肾阴，同时清胃热，临床也经常配伍黄连、蒲公英，大便干者可使用大剂量的蒲公英，因其清热泻火的作用非常好，也有一定的通便作用；大便不是特别干，黄连也比较合适，因为黄连清胃火的同时有厚肠胃的作用。我在天津求学的时候，导师黄文政教授治疗牙齿疾病经常用白薇配上骨碎补，或者补骨脂，一方面“齿为肾之余”的思路，补骨脂和骨碎补都是从肾论治的意思；再者，白薇是古人治疗龋齿非常常用的一个药，现代中药学认为白薇有退虚热的作用。但是，骨碎补、补骨脂药性偏温，临床使用的时候，药量需适宜。

萎缩性牙龈炎：从临床上看更多的是阴虚火旺，常用玉女煎、知柏地黄丸、滋阴降火丸等方剂。除了肾虚，也有气血亏虚、脾胃气虚等。脾和胃相表里，关系密切，所以升阳益胃汤，补中益气汤等也可使用。升阳益胃汤的配伍，一方面益气升阳、健脾和胃，另一方面用黄芩、黄连、知母泻阴火，很适合于脾胃气虚，阴火上冲所致的、反复发作的萎缩性牙龈炎。但是，萎缩性牙龈炎临床治疗起来难度非常大，需要长时间用药才能取得一定的疗效。

在中医学中研究牙齿，可能主要体现两个价值，一个是诊断价值，另一个是治疗价值。

诊断价值：就是我们看到牙齿的样子、听到患者对牙齿的感觉，然后给我们提供中医病机的相关信息，这样对我们治疗是有帮助的。当然我们治疗的疾病可能不一定是在牙科疾病。可能是我们要治某个慢性病，甚至是外感病，甚至某个特殊阶段的问题，比如说更年期，但是患者提供了牙的某些信息，这个对我们判断病机非常有帮助，而且可以甚至说让我们的病机判断会趋于更准确，这是它的诊断价值。

治疗价值：就是刚才我们大家讨论的，比如说牙龈出血、牙痛、牙周炎等，是牙齿疾病。我觉得诊断价值可能比治疗价值要更大一些，因为牙医发展到今天，很多急性牙齿的不舒服，牙医解决的很好了。但是对慢性的，什么叫慢性的呢？就是他总感觉牙不舒服，可是到牙医那儿，牙医说你这牙看起来很好，和你这个年纪比很不错，那这个时候我们中医是有优势的。

从古人的描述来看，牙齿疾病很多是肾阴虚和胃火盛的问题，而且还提出肾阴亏，虚火上炎的牙病，以苦味药治之，比如说有些文献里面提出苦参、黄柏等。肾阴虚在牙齿的异常感觉上，除了牙龈出血，还有牙齿的麻酸胀感，很多更年期女性会出现这种牙龈里面痒痒、酸胀的感觉，看牙医又说没问题，这种就是肾阴不足，失于濡养的表现。我一般治疗更年期女性，会评估她到底是肾阳亏的多一点儿，还是肾阴亏的多一点，如果出现牙齿麻、痒的表现，通常养阴、泻热并进，除了玉女煎从阳明来泻热的；更多时候，从肾来泻热；还有心经有火，患者比较烦躁，也可从上焦来解热等等。

骨质疏松：在牙齿上也是有反应的，还是更年期的例子，一般会出现为牙痛，虚性的疼痛，但是却检查不出来，有些牙医在检查的时候说，“你这个牙釉质损伤很大，你是不是经常吃硬的东西”，但是患者并没有这种这种习惯，一个原因可能是矫正牙齿的过程中出现磨损；还有一些脾胃比较弱的患者，牙釉质更容易出现莫名其妙的损伤；此外，心胃热盛，在睡眠的时候容易磨牙的患者。

温病学与牙齿：《温热论》里谈的是外感热病，所以关注更多的是阴液，而阴液的核心脏腑就是胃和肾，那恰好在胃和肾又有胃热和龙火，即肾中虚火，以及胃阴、肾阴的先后天阴液之本的关系。在《温热论》里面强调阴亏和火盛的对比关系，在原文里有“阴下竭，阳上厥”，一方面再谈胃火和肾阴亏的关系，所以大家在临床的时候，在内伤杂病中一样可以看到，有的人胃火盛、肾阴亏，玉女煎可以用；还有一类人是心火盛、肾阴亏，用黄连阿胶汤来处理，但是黄连阿胶汤处理牙的问题的时候，可能并不是太好用，所以需要用到栀子、黄连，借助于凉膈散的力量，然后再配上养肾阴的药来共同处理。《温热论》第34条有一个“肾热胃劫”，关注牙齿问题的时候，要把它的根源找出来，这一点不单是在外感病，在内伤病里面也是比较好用。

寒邪所致牙痛：文献里有提到“风寒邪气入牙髓”，不仅仅是热，当然也有寒邪，因此治疗牙痛的处方会用到细辛，细辛擅长止疼，但是它的配伍也很关键。

牙齿与胃病：牙齿不好的患者，咀嚼食物不充分，长此以往，很容易得胃病，尤其是老年人，很多肝肾亏虚，牙齿脱落。如果年轻人牙齿非常不好，可以推测他很可能胃也不好，有些慢性胃炎、溃疡病的患者牙齿也不好。

腺样体面容：因为腺样体肥大影响呼吸，呼吸不顺，往往有特殊的面容，不仅是鼻子、嘴往前挺，齿缝较大，尤其是门齿，这种情况多见于腺样体肥大或者慢性扁桃体炎，或者有鼻部疾病患者。不仅影响美观，实际上和内伤杂病也密切相关，往往可能有免疫方面的疾病。像紫癜肾、IgA肾病、慢性肾炎等，经常会有咽喉炎，实际上通过查看牙齿的外观，也能够判断这个人可能有腺样体肥大，患肾病、免疫病的可能性更大。

验齿：具有很大的临床价值。尤其是急性外感热病中，是不是伤了津液、伤了真阴，看牙齿还是非常有价值的。以前肠道寄生虫病较多时，可以在龈交这个穴位看到虫点，这也属于望诊的内容。在治疗牙齿病的同时，牙齿在四诊里边的重要意义也是很有价值。

我介绍几个牙痛的特效穴，扎了就能止痛。与牙痛关系最密切的就是手、足阳明经和肾经，牙龈属脾胃，牙齿属肾。

合谷穴：是大肠经的原穴，大肠经入下齿中，循面口，经络所过，主治所及，《四总穴歌》中有“面口合谷收”。

偏历穴：是大肠经的络穴，也是治疗虫牙痛的效穴。

内关穴：针刺内关，主要是想让病人安定下来，能镇静就能止痛。“诸痛痒疮，皆属于心”，疼痛是自觉症状，与心理有关。根据脏腑别通理论，心包与胃相通，胃经入齿龈，此外，内关是八脉交会穴，属心包经，因此牙痛需要警惕心脏病急性发作。我遇到牙痛的病人，都会问问有没有前胸、后背疼痛，既往史有没有冠心病，膻中穴有没有压痛点等。镇静的穴位还有两个效果比较好的：百会和印堂。百会加上涌泉的针法叫做“天顶对地门”，能把上面的火引下来，通达全身的阴阳。印堂穴，是我特别喜欢用的，治疗过敏性鼻炎，效果很好。在印堂上三分，是董氏奇穴中的镇静穴。我扎的时候就是在印堂上三分，可以再上一点儿，是穿过印堂的。

大杼穴：我有一个牙痛病例，常规扎了一次，没有效果，他的牙齿脱落了几颗，其他的还有松动，这是明显的肾虚。骨会大杼，所以我就针大杼穴，疼痛大部分消失了。此类的患者，我往往用大杼配肾关，肾关穴是董氏奇穴，疗效特别好。肾俞、太溪、悬钟也都可以起到效果。

太冲穴：肝火旺牙痛的患者可以针刺太冲，再加上合谷效果更佳。双合谷、双太冲，就是著名的“开四关”，行气活血力量特别强大。脏腑别通中，肝与大肠相通，开四关，能通调全身气血。

内庭穴：在胃经上，具有行血泻热的作用，是远端取穴的代表。

内踝尖高点：记载于《针灸大成》，内踝尖最高点向上贴骨平刺，针感向上传导，我扎了以后也挺有效果的。

我想给大家介绍两组穴位治疗一切的牙痛：

牙痛三针：合谷、颊车、下关。

董氏奇穴：健侧的侧三里(足三里外5分)、侧下三里(侧三里下2寸)，患侧的灵骨(第一第二掌骨结合部贴骨进针1寸)。

我再讲一下牵引针法。牙痛我经常第一针扎健侧的内关，健侧经气充足，经气激发以后上行，需要引导，让它朝着我需要的方向走，再在阿是穴扎一针，颊车、下关都可以。第二针就是扎阿是穴。第三针就是患侧的效穴或者腧穴，在五腧穴当中，输主体重节痛，包括肩周炎、胯轴疼，都可以用它治。牙痛第三针可以扎合谷，本来颊车那里有针，合谷一扎它知道那儿不通了，它的经气就过去牵拉一把，这样颊车部位就彻底的通了，因为他们之间是经络相通的。

今天我主要谈谈自己的想法，一共三点内容。

第一，关于牙科疾病，牙齿、牙龈，与五脏相关。我认为这就是全息生物学的思想，最早是由山东大学的张颖清教授提出来。他认为，人体中某一个相对独立的解剖器官都蕴含着整体信息，牙齿、牙龈也都蕴含着整体信息。中医讲的五脏不是人体解剖学的五脏，是把人体功能划分成五大功能的子系统，都在独立器官上反应。传统理解应当是五脏是有经脉联系到牙龈或牙齿，如果没有经脉所到，也有五脏之精气弥散到牙龈发挥调养作用，所以我们需要加深五脏与牙龈、牙齿的相关机理的研究，这也是未来研究的方向。除了全息之外，还有别的解释，这就是中医的整体观念，即任何局部的疾病都是整体功能在局部的反映。

第二，关于牙龈、牙齿的病如何辨证。我认为牙齿疾病，需要通过证候要素辨证，要通过系统辨识。中医讲辨识人体，辨别人的异常功能。辨牙齿、牙龈疾病也要辨病性，比如牙齿的四种状态：冷、热、实、虚。如果经常感觉牙齿冷飕飕的，就是齿寒；如果牙齿红肿热痛，就是热；如果有牙结石，有脓，就是实证；如果牙松动，易碎，牙龈萎缩，就是虚。然后再定病位，要结合脏腑辨证，就是看有哪个系统的相兼症，那就定位在哪个系统。这样我们辨牙齿牙龈的病，就能够提纲挈领。就是要定性定位相结合。

第三，关于牙龈疾病的细节问题。首先就是牙龈紫暗，基本上是瘀血。牙齿松动，有的认为是气血不足，有的说是肾阴虚，我在临床上见到过一例病人，牙齿松动、面色虚浮、小便频，一派寒冷之象，我当时给他用的是真武汤、金匮肾气丸这一类的药来治。治一段时间之后，牙也不松了，面色虚浮肿也好了。所以我就体会特别深的就是牙齿松动，有肾阳虚这个方面。我希望大家要重视肾阳不足对牙齿、牙龈的影响，包括牙齿的松动、牙龈的淡白甚至牙的出血。如果牙龈的出血是淡白色，淡粉色，或者说牙龈苍白，口腔里牙齿总是凉凉的，这种情况就是肾阳虚造成的牙齿的病，这也是临床上不容忽略的一个方面。虽然它的发病不像胃火盛、肾阴虚的多见，但是临床上也是也有这样的病例存在的。

实际上，无论是气虚阴火，还是阴阳两虚、虚阳浮越，都可能表现在牙齿疾病上，所以可以通过温阳的方法或者是滋阴助阳，引火下行的思路治疗，像潜阳丸、封髓丹等，就是“盏中加油”“炉中覆炭”。临床上也经常也有这样的病例，尤其是牙痛伴有高血压的老年男性，经常表现为虚阳浮越。如何鉴别阴虚火旺与虚阳浮越，需要比较深的临床功夫。

牙痛可能是身体其他部位疾病的信号，尤其不能忽视心脏的问题。在门诊上遇到过几例以牙痛为首发症状，查心电图是急性心梗的患者。这种患者及时进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，很大可能可挽救其生命。心脏缺血病人的牙痛和普通的牙痛是不一样的，往往是运动、劳累后出现的疼痛症状，休息以后可以缓解，一般下槽牙疼痛更常见，上牙痛相对较少。如若验齿未发现牙齿问题，就需要十分警惕，可以查冠脉CT，冠脉造影，发现问题及时处理。急性心梗往往都会有一些前期症状，如不稳定性心绞痛，如果不加注意与干预，就有可能演变为急性心梗，梗死面积较大的话，病人还会有生命危险。因此，临床中中西医知识同样重要，一定要以病人为中心。

心源性牙痛确实容易被忽略，不知道牙痛跟心脏病的关系。我再补充一点，心肌缺血引起的牙痛的特点是什么呢？

第一个特点，病人说牙痛，张开嘴一看，牙没毛病，觉得牙痛，就要注意了。疼痛的特点和咬牙活动没啥关系，疼痛不因为咬牙加重。

第二个特点，如果不是心梗，刚才赵勇老师谈到的心梗，牙痛可以疼的时间持续比较长，但是一般的心肌缺血、不典型的心绞痛表现为牙齿、脖子疼痛，这个疼痛最主要的特点是时间短暂。心绞痛引起的牙痛一般来讲，就是几分钟，然后就缓解了，缓解以后牙齿就没有任何的痛苦了。这个就要高度警惕，是心肌缺血引起的。

下边我谈一谈对于有关牙齿与内伤病的一些认识。牙齿和五脏六腑关系都很密切，我想强调的是两个方面。

（1）牙齿所处的环境对牙齿的影响。牙齿在口腔里，在唾液的包围中，每天在吃东西。唾液是牙齿的保护神，如果唾液不够，牙齿就好不了。小孩流口水，但是他的口水是没有味的，牙齿也是好的。如果说唾液有味了，有病变了、量少，提示牙齿就好不了。所以，我特别强调唾液的健康。那么唾液的健康它与脏腑哪有关系呢？

一个是口腔卫生，如果坚持刷牙或者是盐水漱口，相对来讲口腔就不容易被外邪侵入，不至于侵犯到牙龈，然后影响到牙齿。所以保持口腔的清洁是首要的。

那么怎样才能保持口腔的唾液正常？这里边涉及到三个重要的脏腑。

第一个是肺。在临床上，有一部分人是因为鼻塞、腺样体肥大、长期的鼻息肉等，常用嘴呼吸。睡眠呼吸暂停综合征的患者，醒后口干，床头都会放杯水，这一类病人的牙齿一般都不好。因为他们口腔干燥，不能杀灭外来的细菌，细菌就容易繁殖，容易对牙釉质、牙龈给造成伤害。所以说，从肺来治牙齿的疾病，就是要保持鼻窍、呼吸道的通畅，这样口腔就能保存过多的唾液，牙齿就不容易坏了。

第二个是脾，第三个是肾。脾主涎，肾主唾。唾和涎有啥区别？实际上，唾就是我们口腔里边的水分，水分就是唾。涎就是口腔唾液里边的发黏的那一部分叫涎。脾主涎是助消化的，吃进去的东西，第一关的消化在口腔，就是在唾液的作用下。所以说中医讲的脾主涎是口腔里边的促进消化的这些成分，还有保护口腔杀灭细菌的物质，这些都是涎的范畴。临床上，如果见到口干，说明肾主水的功能差了，不能藏津。脾肾不足是牙齿口腔疾病的一个内在的原因。补益脾肾还是六味地黄丸比较好，以为这个为基础进行加减，我觉得应该是比较好的。

牙龈的病变往往都是由于感染，很多都是上火，这是外邪导致的。在临床上，风、寒、湿、热、燥都会有。

如果是寒邪导致的，往往引起疼痛，牙龈的颜色发白，不发红。这种牙疼最有效的药物是花椒、细辛、附子。这些药煎水漱口，可以迅速止疼，实在来不及就含一粒花椒放在那都会迅速止疼。

如果是热邪导致的，就可以选用黄芩、黄连、栀子。还有薄荷，具有麻醉止痛的作用。此外，昆布治疗牙龈肿痛是非常的有效。一般煮上二两海带水喝进去，治病的速度是按小时计的。两个小时就能感觉到好转，头天晚上喝，很有可能第二天就消一大半或者就不疼了。

如果是风邪导致的，没有明显的寒热、燥湿特点，这一类的我们一般都认为是风邪导致的。这时候用虫类药僵蚕、全蝎、蜈蚣，这些祛风止痛的药都很好用。

如果是湿邪导致的，局部肿胀明显，就用葶苈子、石菖蒲，这两个药祛湿消肿化瘀都非常好。

如果是燥邪引起的，可以选用葛根、天花粉。

有一部分的病人天生牙齿紫暗，这说明他天生就是瘀血体质。这一类人不仅牙齿不好，而且往往容易合并高血压、大动脉夹层的病变。针对瘀血，需要化瘀，我在临床上一般会选用丹参、川芎、当归，因为它们能够改善微循环方面，尤其是有热邪导致的微循环障碍。这几个药大点剂量用，疗效比较确切。

（2）牙齿的保护。古代有好多的办法，比如练功的时候，要舌顶上颚，或者是舌头在嘴里边转动。这是促进唾液分泌的，对牙齿是有好处的。

饮食方面：在饮食上要注意，口腔疾病在现代生活当中有几个常见的病因，比如喝酸性的东西太多，醋、苹果醋等等，容易使牙釉质变疏松，出现牙本质的过敏，甚至牙釉质的脱落。这种要想好的快的话，可以嚼几个核桃，就可以迅速缓解，但是最好要把原因给去掉。核桃对于这种牙痛效果是很快的。另外，碳酸饮料也是伤牙齿的。喝完牙是涩的，说明牙釉质被饮料给破坏了。因此不提倡喝太多，或者是喝完以后要赶紧喝水或者吃吃别的，不能够在嘴里边慢慢的品着味。还有一个是我个人的经历，我发现蜂蜜对牙齿不好。蜂蜜吃完了以后容易感觉到牙齿松动。我不知道它的普遍性如何，也请大家以后在临床上注意观察有没有规律性。

一般来讲，牙龈疾病治疗的时候大部分都是从胃入手，因为胃气熏蒸在牙，但是实际上脾、胃互为表里，除了胃以外，还有脾的问题。脾胃为后天气血生化之源，劳心、劳力过度导致气血不足，脾主肌肉，牙龈也是肌肉的一部分，脾胃虚弱导致气血不足就可以影响牙龈，治疗的时候还是以健脾益气为主。我在治疗慢性牙周炎、牙龈炎的病人时曾经用过阳和汤，治疗效果还算可以，表现为牙龈总是有一丁点儿肿，但是并不像是胃热的情况，牙龈有脓，但脓液很清稀，伴有一些阳虚的症状。

临床当中，我发现好多疾病都是寒热错杂或者虚实夹杂，这种情况单纯用某一型的治法比较少。牙痛并不都是单纯的虚证和实证，虚实夹杂、寒热错杂的病人非常多，临床治疗的时候一定要辨证。很多三叉神经痛的病人类似于牙痛，这些病人，单纯的寒、单纯热的非常少，寒热错杂的反倒非常多，我治疗三叉神经痛，荜茇用了30克，也有的石膏用了100克，细辛在治疗牙痛的时候用过15克，最多用到30克，就是看寒热错杂程度，是以寒为主，还是以热为主。

“铿锵中医行学术沙龙”简介：

在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下由赵进喜教授、贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙“铿锵中医行”。所谓“铿锵”，意指为中医发声响亮而激越，更有学术争鸣之意，还寓意着中医药事业迅猛发展之势。“铿锵中医行”活动每月举办一期，每次讨论的问题都是中医学中重要的、热点的、存在误解的学术话题，通过专家们的交流讨论，让中医学中一些流行但是不正确的观点得到澄清，并对于中医学的教学、科研、临床等诸多问题展开深入的讨论。为使沙龙与临床疗效紧密结合，邀请参与的专家，大多是长期工作在临床一线的中医医师。“铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才，每次讨论自然紧紧围绕“提高中医临床疗效”这一中心议题。每次“铿锵中医行”活动结束后，赵进喜会安排研究生把录音整理成文稿。《环球中医药》杂志特别开设专栏，刊载讨论文稿。2017年底，《环球中医药》杂志的“铿锵中医行”专栏入选2017年国家卫生计生委主管出版单位优秀宣传作品。

编     辑|唐莹

排     版|铿锵幕后小分队

审     对|铿锵幕后小分队