引言
2021年11月17日，铿锵中医行第84讲“药引子与中医临床”于腾讯会议线上举行，本文根据录音整理修改而成，以飨读者。
图片来自往期交流现场
刘宁主任医师：
“药引”一词首载于宋代的《太平惠民和剂局方》，该书几乎每个方都有药引，比如凉膈散用白蜜为引，取其精润，导诸药入脾和大肠经。“药引子”、“引经药”、“使药”等概念是古人从临床实践应用过程中总结提炼出来的，药物归经理论的产生推动了方剂学的发展。其后，金元医家张元素归纳总结脏腑用药与中药归经理论，与引经药具有密切联系的药引子开始受到医界重视。
概念辨析：药引子是指引导其他药物的药力到达病变部位或某一经脉之物，在诸药中起向导的作用，还兼有增强药效、调和诸药、制约毒性等功效。而引经药，也称引经报使药，特指方剂中某些能使方剂中其余药的归经定向地加强或发生变化的药物。广义上来讲，二者都有引导药力直达病所的能力。但是狭义上区分，药引子范畴更广，可包含引经药。具体而言，引经药大多是配伍结构中君、臣、佐、使中的某一部分；药引则不受其限定，它的作用部位和效用范围更加宽泛。引经药由医家随证取用，通常不需要患者或家属配备。药引多数不是常用或方便贮备的药物，一般需患者自备。引经药通常是一味药材；药引可以是一味，乃至多味药材联合使用，也可能是一组成方。
药引子的特点：资源丰富，容易寻找，且质地新鲜，多为日常生活中可以见到的药物或食物，如酒、醋、生姜、葱白、鲜荷叶、鲜芦根、蜂蜜等。由于这些药引有的为家庭必备，有的为鲜品不易保存，故常非药房正备之品。
药引子的作用
一、引经作用：药引子可引导药物对人体的某一部位或脏腑充分发挥治疗作用。如酒性质辛烈，可以通血脉，御寒气，润皮肤，散湿气，行药势。
二、增强疗效：经引药作药引，可提高主药的疗效。如在治疗风寒感冒的辛温解表方中，常以生姜或葱白为药引，增强发汗解表作用;又如补气利水的黄芪，加健脾利水的茯苓为引，可提高利水功效。
三、解毒作用：有些药物有小毒，加入引药可降低或消除其毒性。如天南星、生半夏加生姜为引；乌头、草乌、附子加饴糖为引，均可降低毒性。
四、缓和药性：有些药物作用猛烈，加药引可缓和药性，并保护正气。如葶苈大枣汤中，以大枣为引，缓和葶苈子的烈性，达到泻肺而不伤肺的目的。
五、保护脾胃：有些药物可刺激胃肠道，使消化吸收功能下降或出现儿胃肠道反应，加引药可保护脾胃。如清热解暑的白虎汤苦寒败胃，常加粳米为引以保胃扶正。
六、矫味作用：有些中药味苦或有异味不堪入口，可加药引矫味。诸多的中药处方中常以甘草作为药引，因为甘草有补中益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药并起到矫味作用。
药引子的使用原则
一、根据脏腑归经选择。如桔梗入肺、胆二经，为舟楫之药，引诸药上行，上部病变多用。
二、根据四气五味、寒热温凉、升降浮沉选择。忌犯“虚虚实实”之戒，如阴虚火旺之人不可妄用柴胡升提。
三、根据疾病发病病因选择。可以采用与疾病性质相同的药引子，取其相合之意。如白通汤加猪胆汁，借猪胆汁苦寒之性，以防止阴阳格拒。
四、根据疾病的病机选择。此法有取象比类之意。如叶天士用桐树落叶三片为药引，治疗妇女难产，即取秋季肃降之气。
五、根据疾病发展病势选择。应该强调顺其病势，因势利导。
还应该特别提出的是，药引子的用量不能太大。如桔梗小剂量载药上行，引药入肺经，大剂量可宣肺、祛痰、利咽、排脓。因此，必须掌握好药引子的使用剂量，才能真正做到“用力寡而获效捷”。此外，不能过分夸大药引子的作用，要客观看待。
杨桢教授:
我认为药引子有以下七个特征。
一、容易获取，不易保存。但是很多药引子在方子中必不可少，比如葱白和生姜。葱白很难保存，一放就干了，药效就没了，生姜也是。我最早行医的十几年，没开过生姜，因为药房不备。
二、多是鲜药。比如薄荷、苏叶，有时候得用新鲜的，晒干的薄荷和苏叶和新鲜的药效有一定的差异。鲜药的用量可以多一些，药材在干燥的过程中，一些挥发性成分会流失，也就是我们说的会“跑气”，比如薄荷、梨晒干之后，药效都会减弱。
三、及时性。有一些药物，不易保存，需要很快使用。比如童便，是特别常见的引经药，在跌打损伤、妇科中少不了，它的效果非常好。童便腐败的速度非常快，15分钟就会腐败，没法使用了。
四、溶剂作用。比如黄酒，可以引药入血，炮制用黄酒把药性向上引导，此外黄酒可能解决了药物溶解性的问题。乳香、没药、血竭等药物，很多都是要用酒调，如七厘散，一定要放到酒里面。七离散是散剂，如果用水作为溶剂，溶解不出什么东西，而用黄酒，有效成分很快就溶解了。水本来是万能溶剂，但是酒精有着绝佳的溶解能力，可以让很多不溶于水的物质溶解出来。尤其是伤科的散剂，大多要使用黄酒作为药引子送服，可以提高疗效。
第五，导向性。绝大多数中药与方剂的作用是广泛的。比如桃仁与杏仁，现代药理研究中二者的有效成分、药理作用十分相近，对免疫、神经系统、消化系统等都具有调节作用，这就说明药理作用的广泛性。但是中医学里面二者的导向性就非常明确，提到桃仁的时候，只讨论桃仁的活血作用，说到杏仁的时候，仅仅讨论杏仁的止咳作用，这样在应用的时候就能区分二者。方剂也是类似的，《太平惠民和剂局方》中的很多方剂有十几个适应证，这说明中药、方剂的特点就是多靶点的。因此，在方剂的使用中，选用不同的药引子以发挥导向性，可以强化特定中药与方剂在某一方面的功效。《太医院秘藏膏丹丸散方剂》里面就把这一类药引子用得炉火纯青。如梁会大津丹，组成为黄连解毒汤加橘红、紫苏叶、甘草，主治病种有十余种，通过配合不同的药引子发挥对不同病证的治疗作用。如伤寒初起，用葱姜汤送服；伤寒头痛，用姜汤送服；痰迷心窍，用灯心草汤送服；疯癫狂乱，用金器煎汤送服等。
第六，药效单一。比如用薄荷作为引经药，药性是向上升散的、清凉的，用于上部的风热证。薄荷还有其他作用吗？没有。药引子的作用往往十分单一，因此才能使主治证候的靶点强化。
第七、隐蔽性。古人辛辛苦苦总结出来一个方子，又想悄悄传下去，就需要遮遮掩掩，不让人一眼看得出来，所以有些药引子可能在方剂中非常“隐蔽”。比如很多中医大夫认为止嗽散治疗咳嗽效果一般，甚至有专家认为应将其踢出《方剂学》教材，但是很多人都忽视了止嗽散的煎服法，要生姜汤调下，90%以上的外感咳嗽是由风寒引起的，因此生姜在本方中有很重要的作用，我认为生姜是止嗽散的君药。大家不要小看用法，药引子常常在用法里面给出来，量还不能少，不然就没有什么效果了。
赵进喜教授：
酒是一种很好的溶剂。也有人认为，白虎汤中用粳米，米熟汤成，能够促进有效成分溶出。
杨老师还介绍了一些适应证很广泛的方剂，使用药引子来发挥不同的作用。其实，这类方剂很多，如五积散、防风通圣散等。除了止嗽散用姜汤送服是药引子的意思，还有银翘散用鲜芦根煎汤，香气大出，具有清热生津，宣畅三焦以助辛凉透表的作用。
古代有些走方医就是用一个方子治疗多种疾病，不同疾病采用不同的煎服法，或者加入某味特殊的药物。我本科在邯郸市中医院实习，有个老师经常用止嗽散治疗鼻子、咽喉疾病，只要是上部的病证，都仿止嗽散拟方，实际上就是“治上焦如羽，非轻不举”，也有引药上行的意思。很多眼科名方中都有风药，如防风、薄荷、蔓荆子、藁本、白芷等，其实也是引药上行的意思，“巅顶之上，唯风药可到”。
李靖教授：
我曾在硕博士论文中看到，有研究认为乌梅丸中乌梅的作用，可能是使这个方子变成酸性的，促进某些成分发挥作用，在里面可能就是药引子的作用。
还有一些药引子的选择可能与五色、五味的脏腑归属相关。如黄色的药引子多入脾胃经，可扶助胃气，如姜汤、小米汤和蜂蜜水。姜汤性发散，温胃散寒，降逆止呕，对于平素胃肠虚弱的患者，处方中经常会加用生姜作为药引子。小米汤能益脾胃，治疗外感表证的药物常用小米汤送服，可以护胃气，助药力。蜂蜜性平，能润肺止咳，润肠通便，可用以送服润肠通便的药物，能够增强疗效。
红色的药引子多入心经，具有养心安神的作用，如大枣汤和红糖水。大枣除了益气和中，还能安神助眠，治疗妇科产后虚弱等疾病的药物常用大枣汤送服。红糖水具有养血活血、温中散寒作用，治疗妇女虚寒痛经等疾病的药物常可用红糖水送服。
赵勇主任医师：
“原汤化原食”，我认为所谓“原汤”也可理解为药引子。小时候，曾见邻家小孩多食元宵导致食积，遍服消食导滞诸药不效，小孩纳食不下、日渐消瘦，后用元宵汤送服健脾消导之品而痊愈。这里所用的元宵汤即可理解为药引子。
在心内科疾病的治疗方面，王肯堂《医镜》用猪心煮熟后切片，蘸乳香、没药、甘草、桂心粉末食用，治疗胸痛，疗效很好。沈金鳌《沈氏尊生书》记载了用猪心内置朱砂、灯芯草等治疗癫狂的方法。这里的猪心就是药引子。
我在临床上给小孩治病，往往会加一两片甜叶菊矫正药味。治疗寒性疾病，因为现在经常开颗粒剂，所以我会嘱咐患者用生姜水送服。还有些病人一派实热征象，直接服用凉药可能会格拒，出现恶心、呕吐，这时候我也会用生姜水送服。赵绍琴老治疗卫分证的时候，常会用非常小剂量的薄荷、荆芥，两三分，连一克都不到，也是起透发散邪的作用，即“火郁发之”之理。《医学衷中参西录》应用硫磺治疗陈寒痼冷，指出可把硫磺放入萝卜里面蒸熟，取出硫磺吞服。以萝卜为药引子，可减轻硫磺的燥性与毒性，临床使用过程比较安全，服药期间注意监测患者肝功能即可。外用药三黄二香散治疗热性的痈疡、静脉炎等，常使用绿茶水或醋为药引调敷患处，不仅能够增强清热解毒的效果，还可以加强药物走窜之性。这些应该都属于药引子。
杨巧慧副主任医师：
临床上，妇科大夫治疗妊娠恶阻时通常会嘱咐患者少量频服汤药，或者热药凉服，但有时还是不能解决问题。浙江何氏女科祖传秘方定呕饮治疗妊娠恶阻采用了特殊的服药方法，即将鲜嫩的生姜榨汁后，用竹筷子蘸取少量涂在患者的舌头上。如此再服药或者进食时，就不易出现呕吐。这应属于另一种形式的药引子。
受到赵勇老师“原汤化原食”启发，想起在我老家，小孩食积后，家里的老人经常把米、面用小火烘焦后做成膏状物给小孩吃，也能够化食消积。一些民间做法可能也蕴含着“引药”的道理。
马淑然教授：
一、引经不仅入一经，可能会入多经。药引子从理论上来说是引经药，引药物归到某一经。但是，很多中药不仅仅归一经，是会归很多经的。所以在讨论药物引经的时候可能用的是它的主要的归经，比如柴胡，入肝，也入胆经，它实际上入两个经，在不同的药物配伍中，某一个药引哪个经，可能并不是唯一的，可能是多条的。但是具体它发挥到哪一条经去引经，可能还和这个引经药与其他的药的配伍的作用会有关系。
二、引经药会发挥一个多面手的作用。引经药本身有性味的差别，在和其他药配伍过程中，它可能是和其他药起到相须作用，也可能是相使、相杀、相畏作用，也就是“七情合和”。这个引经药会在不同的配伍中会发挥不同的辅佐的作用，或者促进主药，或者抑制主药，或者是反佐等等，可能具有多种效果。
在梁代陶弘景所著的《辅行诀脏腑用药法要》里有“二十五味汤液经法图”，与现代常用的引经报使药及药引子不同，是在脏腑辨证框架下，五味对各脏腑的补泻不同，分为“体味”和“用味”，现简介于下。
肝体味为酸，用味为辛，辛酸化甘，入肝有肉桂、花椒、姜、细辛和附子。
心体味为咸，用味为苦，咸苦化酸，入心有旋覆花、泽泻、厚朴、赭石和大黄。
脾体味为辛，用味为甘，辛甘化苦，入脾有人参、麦冬、茯苓、甘草和大枣。
肺体味为咸，用味为酸，咸酸化辛，入肺有五味子、薯蓣、枳实、豆豉和芍药。
肾体味为苦，用味为甘，甘苦化咸，入肾有竹叶、白术、黄连、黄芪和地黄。
在此基础上，形成了大小补泻方，包括小补心汤、大补心汤、小补肝汤、大补肝汤等，这些方剂用药精到，直接对应脏腑补泻，这种分经用药的思路与应用药引子有相通之处。
贾海忠教授：
如果说按归经理论来用就叫药引子，那能说常用的药都不归经吗？“按归经用都叫药引子”，我觉得这个定义跟普通药物没有分开。
“药引子”是药，为啥后面要加引子？这个“引子”就肯定不是药，不能说还是药。“药引子”一定是所用的药之外的非药物的东西。如果说按照归经配伍，那我们配个药就完了，就不需要药引子了。所以我觉得药引子一定不是药，它应该是在引经思想理论指导下，以提高临床疗效为目标的非正式药物。我们应该给药物引子下一个定义，要不然讨论起来好像啥都成药引子了。这里面的关键，是要在引经理论思想的指导下，目标是提高临床疗效，实体是非正式药物，那就是食物、饮品，以及一些少见的药物，或者是不常用的、特殊的药物。像刚才提到的蟋蟀一对，我觉得它应该有药引子的作用。
如果药物本身已经把引经、归经发挥得很好，根本不需要再加药引子。也就是说用的药直接起作用了，就不需要药引子。但是有的时候用药，不是直接起作用，而是间接起作用的。也就是说这个药不归那个经，但是又能治疗那个病，这就叫间接作用。我又想让这个间接作用变得非常显著，需要提高间接作用效率，我就需要药引子。所以说不宜无限扩大药引子的内涵。另外。配伍里说的减毒药也不宜看作药引子。减毒是配伍的规矩，那个不叫药引子，那还是配伍，应该当做药物的配伍来对待。
药引子的作用
第一，引药入口。因为我们治病，药要进去才能起作用，那么我给他加点啥，他口感好、想喝能喝进去，这是引药进入体内——这可以叫药引子。
第二，引药入胃。就是很多药吃进去，容易吐出来，所以我们也可以加点药，叫引药入胃。像姜，我们用完了，他就能喝进去，就不怎么吐了。
第三，引药入血。喝进去以后，不能让它排出去，要让它吸收入血。所以说，引药入血，增加吸收。引药入血，这是引药的第三个方面的作用。
第四，引药入靶。引药入脏腑、入经络、入腠理。这个时候，我们叫引药入靶，就是进入他的靶位。这个可以称之为引药，但是它又不直接起治疗作用，它只是能够把那个药引到那个地方去。
第五，引药入心。我说的这个心，是心神的心。就是你告诉他这个药、这个引子起什么作用，他一听就起作用，愿意接受。所以说引药可以加引药入心。我估计那蟋蟀一对儿，可能就是起这个作用的。这个心，我指的是人的精神，患者愿意接受，从心理上接受。
从心理上接受了，口感比较好，到胃里边不吐，又能够进入到血液，然后又能到相应的脏腑、经络、组织起作用，我觉得起这些作用的就叫药引子。
赵进喜教授：
贾老师以前讲《伤寒论》中最常用的三味药就是炙甘草、生姜、大枣，称为“三元饮”，可以顾护脾胃，这是药引子吗？
贾海忠教授：
三元饮基本上就算药了，但它有药引子的作用。首先入口口感好，姜、草、枣，这个甜味儿大家愿意吃。吃进去因为有姜，就不会吐了。而且这三个药对消化系统是非常好的。消化系统功能好了，吸收就好了，所以说药物就能起到最大作用。所以可以把它叫引药方。我强调药引子基本上都是非药物的，大枣、姜，实际上还是食品，但又是药食两用。一般方子能够直接起作用就不需要药引子。
赵进喜教授：
贾老师说的非常有道理，日常说的药引子确实多半都是比较好找到的，而且也有引药入胃等这类作用。经常说护胃气、扶正气，实际上甘草、生姜、大枣等，所谓的护胃气本身就有矫味的意思。五味调和，本身就是护胃气的重要手段。谁愿意吃那些苦寒败胃的药物，谁愿意吃那些大辛大热的东西？“护胃气、存津液”的思想在煎药使用的粳米、小黄米，或者是生姜、大枣，甚至黄酒、白酒等中都有体现。
实际上，药引子和引经报使药还是有区别的。药引子有类似于引经报使药的作用，但又经常是生活中容易得的，尤其是食材或者是药食两用的东西。比如，薄荷一般理解它是药，但是在南方，家家户户门前都有，也是食品。苏叶在南方、在东北都是食品。所以也不能把药引子的范围搞得过于宽泛。
倪磊副教授：
我认为药引子的作用与膏方的开路方类似。在服用膏方之前，通常会先服用开路方。开路方的组成多是健脾和胃、理气化湿之品，可使患者脾胃健运，有利于膏方的吸收。或选用补益之力较轻的茯苓、山药、白术等，旨在避免虚不受补。此外，膏方多是久煎制成，很多易挥发的成份已经消散，因此有时会配合菊花露、金银花露等调服，利用其辛散之力引药上行，或者芳香醒脾。有些药引子也具有开路方的作用，如先锋探路，可护胃存津。
赵进喜教授：
吕仁和教授喜欢用狗脊、川断、寄生、牛膝等治疗肾病、糖尿病并发症，我理解其作用就是滋补肝肾，强筋壮骨，舒筋活络，用于治疗糖尿病、肾病，伴有腰疼、腿疼、腿抽筋。但是吕老自己就不是这么解释的，他认为这些药有的入督脉，有的入冲脉，有的入任脉，有的对带脉有作用，“奇经之脉隶于肝肾为多”，所以肾虚和奇经八脉有非常密切的联系，奇经八脉的病变也会影响到肾。如果奇经八脉都搞活了、都通了，肾也就得到保护了。
贾海忠教授：
刚才我说的五个方面，实际上是传统的引经药要达到的目的。此外，结合现代研究，在治疗皮肤病时，通过透皮技术等加用能够促进治疗药物有效成分透过皮肤屏障的物质，也应该属于药引子。比如我在临床上外用药治疗皮肤病，经常选用乌梅或者是醋，促进药物吸收渗透的作用，也可以作为药引子，只不过是给药途径不一样。
赵进喜教授：
刚才说到了乌梅，有时候药引子真是非常重要。二陈汤的配伍中除了陈皮、半夏、茯苓、炙甘草，还有生姜七片和乌梅一个。实际上，这两味药常被作为药引子。小剂量的乌梅和生姜能够增强二陈汤和胃降逆、止咳化痰的功效。祝谌予教授经验方过敏煎使用乌梅就有特殊用意。药用乌梅不仅能酸涩收敛，化阴生津，还能够增强抗过敏的效果。
实际上，在传统方剂组成中，用量较大的君药、臣药固然重要，实际上用量较小的佐药、使药，包括以药引子形式出现的佐药、使药也非常重要。有时这些药反而可能是方剂组成特色所在，也就是所谓的“方眼”，具有画龙点睛的作用。如白虎汤中的粳米，苏子降气汤中的肉桂、沉香，银翘散中荆芥、豆豉、芦根，导赤散中的竹叶，八正散中的灯心草等，往往都具有不可或缺的作用。
注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。
“铿锵中医行学术沙龙”简介：
在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下由赵进喜教授、贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙“铿锵中医行”。所谓“铿锵”，意指为中医发声响亮而激越，更有学术争鸣之意，还寓意着中医药事业迅猛发展之势。“铿锵中医行”活动每月举办一期，每次讨论的问题都是中医学中重要的、热点的、存在误解的学术话题，通过专家们的交流讨论，让中医学中一些流行但是不正确的观点得到澄清，并对于中医学的教学、科研、临床等诸多问题展开深入的讨论。为使沙龙与临床疗效紧密结合，邀请参与的专家，大多是长期工作在临床一线的中医医师。“铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才，每次讨论自然紧紧围绕“提高中医临床疗效”这一中心议题。每次“铿锵中医行”活动结束后，赵进喜会安排研究生把录音整理成文稿。《环球中医药》杂志特别开设专栏，刊载讨论文稿。2017年底，《环球中医药》杂志的“铿锵中医行”专栏入选2017年国家卫生计生委主管出版单位优秀宣传作品。
编 辑｜唐莹
排 版｜林元媛 潘星如
审 对｜铿锵幕后小分队
本篇文章来源于微信公众号： 赵进喜博士一笑堂