铿锵中医行|咽喉与内伤杂病

2022年3月16日，铿锵中医行第88讲“咽喉与内伤杂病”于腾讯会议线上举行，本文根据录音整理修改而成，以飨读者。

咽与喉往往并称。《释名》：“咽，又谓之嗌，气所流通，厄要之处也。”咽喉是沟通内外的要道，具有吞咽、呼吸、保护和防御、发音、免疫等生理功能。脏腑的生理功能和病理变化，常循经脉反应于咽喉。

咽喉与肺：肺主宣肃，肺气的宣降为喉门开合提供动力，而喉门的开合又为肺气的宣降、呼吸的通畅提供了条件。肺脏受邪，宣降失司；肺气壅滞，经脉不通；或是肺气不足，不能调畅气机，则可见咳喘、咽喉肿痛、声音嘶哑等症。

咽喉与肾：肾藏精，精气充养咽喉，肾之经脉入肺中，循喉咙，咽喉在肾精的滋养下，得阴精阳气的濡养和推动发挥其正常功能。肾精充盛，循经上奉，充养咽喉，则咽喉肌膜荣润，吞咽顺利，气息畅快，发声洪快。肾脏亏虚，阴阳失衡，无法固护、濡养咽喉，会导致呼吸困难、气短等症。

咽喉与脾：脾化生气血、运化精微，为咽喉输布营养。脾胃健运，水谷精微运化正常，津液充盈，上润咽喉，咽喉得津液濡养才能发挥其正常功能。脾胃失调，气血生化乏源，升降失司，精气不能上充咽喉，清窍失养，易诱发咽喉不利，声音低弱等症。

咽喉与肝：肝主疏泄，调节吞咽气机，气机条达，则咽吸通畅，吞咽顺利；同时肝藏血，濡养咽喉，喉受血而能声。肝脏失司，气机逆乱，致络脉闭阻不通，气血壅塞；肝阴不足，精血亏虚，无法固护濡养咽喉，易引起咽喉功能下降或红肿病变。

咽喉与心：心主神明，喉司发声。心藏神，神使气，气发声，故声虽出于喉，而使其发声者则由心所主。心经气血循经脉上注于咽喉，咽喉得气血之濡养，方能润泽通利，功能正常。心脏行气行血功能失司，无法固护濡养咽喉，可导致咽喉干燥、吞咽不利等症。

咽与经络：经络学说是中医理论的重要组成部分，通过经络将咽喉与全身五脏六腑紧密联系。《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，《灵枢·经脉》曰：“……谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，内在脏腑濡养咽喉，与经络沟通内外、运行气血的功能关系密切。根据《灵枢·经脉》记载，可循行于喉咙的经络共有14条。十二经脉中除足太阳膀胱经外，其余11条经脉直接通达。奇经八脉中任脉、冲脉、阴跷脉亦循行于咽喉。

咽喉望诊：通过观察患者咽喉部的色、形、态来判断五脏六腑、气血阴阳的功能状态。可借助压舌板观察双侧腭舌弓、腭咽弓及咽后壁，查看咽部黏膜的色泽，有无充血、肿胀、溃疡或赘生物等，咽部黏膜不同颜色和形态传递了人体不同疾病的状态信息。红→主热证；白→主虚症、寒证、失血；紫→主血瘀、热盛。

外感病初期，可见咽部黏膜颜色淡红或鲜红，黏膜多充血；热盛实证、气分实热，可见咽部色泽鲜红，咽喉黏膜充血严重，甚者伴有生疮溃疡。外感病后期，正胜邪退，可见咽喉部黏膜色泽转深，充血范围扩大，呈暗红色。长期气血瘀滞、痰气交阻，可见咽喉部出现赘生物；素体气血不足，或阳虚寒象，可见咽部黏膜色泽苍白，以上颚部分黏膜明显；气滞血瘀日久，或血分有热，可见咽喉部呈暗红色，但暗红范围相对小，色泽暗淡；内伤脏腑病情日久，虽无咽喉部不适，但咽喉可见黏膜颜色深紫，暗红色深，暗淡无泽。

咽喉与肺、脾、胃、肝、肾的功能均密切相关。相关脏腑失调，特别是气机升降失常，可以导致咽喉疾病的产生。

反流性咽喉炎：核心病机为脾胃失调，胃气上逆。病性属本虚标实，发作期可表现为标实，但病本为脏腑虚损。治疗当健脾益气、和胃降逆。

肝郁脾虚，痰气互阻证：常见胸胁胀满，郁郁寡欢，情绪波动后易加重，嗳气反酸，纳差，大便稀，舌淡边有齿痕。可用逍遥散、柴胡清肝散、半夏厚朴汤、越鞠丸、旋覆代赭汤等，疏肝解郁、健脾化痰。咽喉异物感重者加入玫瑰花、绿萼梅、佛手、青皮等。

肝胃不和，痰热内扰证：常见声音嘶哑、疼痛灼热，口苦咽干，胃脘胀满，嗳气泛酸，急躁易怒，大便干，舌红苔黄腻。可用左金丸、半夏泻心汤、小柴胡汤、温胆汤辛开苦降，和胃降逆。反酸重者可加入乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母。大便秘结可加生大黄、芒硝、番泻叶、火麻仁泻热润肠通便。

脾胃虚弱证：常见声音嘶哑，语言低微，疲乏无力，纳呆，胃部怕冷，隐隐作痛，还有畏寒肢冷，大便溏薄，舌质淡，舌体胖，边有齿痕。方选补中益气汤、香砂六君子汤、二陈丸、理中丸、附子理中丸等健脾益气、和胃降逆。

胃阴亏虚，虚火上炎证：常见咽喉干燥，灼热疼痛，口渴，夜间加重，舌红少苔，脉细数。可选用沙参麦冬汤、桔梗甘草汤化裁。咽喉干燥可加玄参、射干、马勃、山豆根养阴利咽止痛。

痰瘀互结，咽喉失养证：常见声音嘶哑，喉部有刺痛感、异物感、梗阻感，偶有痰，可见声带小结，舌质暗有瘀斑，脉弦滑。可选会厌逐瘀汤、二陈汤加减。痰浊偏重可加浙贝母、僵蚕化痰散结，瘀血重可加三棱、莪术、鳖甲、郁金行气活血化瘀。

临床除辨证遣方外，亦要根据病人症状随症加减。脾主肌肉，常加健脾和胃药：黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药等。胃腑以通为用，常加大黄、枳实、瓜蒌等。脾主升清，胃主和降，临床也应重视降逆药煅瓦楞子、海螵蛸、代赭石、旋覆花等药的使用。本病涉及肝胆，用疏肝和胃之药能起到“先安未受邪之地”的效果。

中医强调人体与自然的关系，咽喉是沟通内外的非常重要的通道，外感内伤的邪气都会反应在咽喉。咽炎、咳嗽常发生在感冒之后，可归属于中医“风咳”的范畴。在治疗中还是强调“治上焦如羽，非轻不举”，注重疏风的治法，调理肺脏。类似于止嗽散，临床中我常用疏风止嗽汤，主要由荆芥、防风、薄荷、钩藤、僵蚕、蝉蜕、陈皮、枳壳、桔梗、甘草等构成。其中薄荷、钩藤就是祝谌予教授治疗咽痒咳嗽时的重要药对。总体强调不能过用清热解毒药及凉药，剂量宜小。且第一次服药要求取汗。

望咽喉也很关键，咽通胃，喉通肺，肾也与咽喉相关。通过望诊望咽喉，就能观察脏腑的情况，就有辨证的意义。咽喉疾患又是多种疾病的诱因，所以积极治疗咽喉病就能诊治其他疾病。

肺系疾病：要特别要重视利咽喉，常用桔梗甘草汤。牛蒡子、射干也是治疗呼吸系统较为常用的药物。

消化系统疾病：如慢性胃炎，常选用连翘、牡丹皮、北豆根等清热利咽的药物，对于慢性胃炎、胃癌的治疗均有重要意义。

免疫相关的疾病：急性肾炎以及慢性肾脏病中IgA肾炎等，都强调清热宣肺、清热利咽喉、清热宣通鼻窍、清热解毒疏风这些治疗思路。我们肾炎治疗“三维护肾”中的“上下同治”，肾炎，是下焦的病，但其与上焦肺热、咽喉炎、鼻炎、扁桃体炎都有非常密切的关系，所以治疗肾病不能单纯治肾，还经常需要肺肾同治。包括补肺气、养肺阴、清肺热。最常见的是清热解毒、疏风宣肺，常用银翘散方治疗。包括越婢汤或麻黄连翘赤小豆汤，实际上是“从风论治”，但临床上更常用银翘散。有一些风药本身也有宣肺的作用，也有人提出肾炎其本身也有伏邪，伏的是风，伏的是热毒，伏的是湿热邪毒。所以肾炎从风论治，从热毒论治，从湿热论治，都是强调治疗咽喉的重要性。如果咽喉炎不解决，病情随时都可能加重。

儿科疾病：刘弼臣教授治疗多动症、抽动症，特别重视从肺论治。最常用的药是苍耳子、辛夷花、山豆根、板蓝根等，实际上就是从肺论治，也有了利咽喉的意思。研究发现多动症、抽动症与病毒感染是有关系的。很多患儿一查咽喉，经常有问题。所以如果不治咽喉，仅仅息风、镇静安神，解决不了多动症、抽动症的症状，通过清热解毒利咽喉，反倒取得了比较好的疗效。治疗多动症、抽动症强调调整五脏、益智宁神。包括从肺入手，清肺利咽喉，宣肺通鼻窍。像麻杏石甘汤、桑菊饮、桔梗甘草汤，都是临床的常用方。实际上就是通过宣肺来利咽喉，确实有比较好的疗效。临床习惯用七叶一枝花，这味药本身有清热利咽喉的作用，又有息风止痉的功效，所以临床常有较好的疗效。

现代中医有意无意地丢掉了非常重要的一个药——升麻。张仲景在厥阴病“咽喉不利，唾脓血”中用了麻黄升麻汤，它是厥阴病的代表方剂，以“咽喉不利，唾脓血”为特征性的症状。无独有偶，《金匮要略》中阴阳毒病“咽喉痛，吐脓血”用的是升麻鳖甲汤，它们都用到了升麻。升麻这个药在咽喉疾病面前，张仲景两次应用，我们不应该丢掉它。阴阳毒的升麻鳖甲汤、厥阴病的的麻黄升麻汤，几乎都和咽喉部的恶性肿瘤密切相关。

麻黄升麻汤14味药，寒热并用，补泻并用，温清并用，恰恰就是咽喉癌治疗的代表方剂。几乎所有的咽喉癌我都使用它。在我看来，阴阳毒就是许多癌症、恶性肿瘤，毒邪泛滥，表现出阴阳毒的症状。当热毒泛滥时叫阳毒，当热毒深入时叫阴毒。比如肿瘤的骨转移，正如张仲景所说：“身痛如被杖，咽喉痛”。举一反三，“面赤斑斑如锦纹”，遇到患者脸上有红血丝，有斑点，出现很多不同形状的皮疹，热毒泛滥，我们就抓住升麻鳖甲汤，重点是升麻，一般我用升麻30g。最近还治疗了一个乳腺癌的病人，阴阳毒，升麻用了50g。升麻的清热解毒作用，和鳖甲配伍非常有意思，阴阳毒是从骨髓里发出来的毒邪，藏在骨髓里，用升麻解毒，用鳖甲，把升麻引入骨髓，利用升麻的升、透、散之性，把邪毒引出。

“喉主天气，咽主地气，阳受风气，阴受湿气。”基于中医经典论述来认识咽喉疾病及其治疗有重要意义，如名方麦门冬汤，主治“大逆上气”，其中提到的“大逆”。《伤寒论·辨脉法第一》曰：“寸口脉浮大而医反下之，此为大逆”，脉浮大是表证，这时候应该用汗法。我们认为“浮大”入里了，考虑可能是白虎加人参汤证，或者考虑可能是结胸，易误用下法，成为“大逆”。《素问·平人气象论》：“胃者，平人之常气也，人无胃气，曰逆，逆者死。”“大逆理论”是误下之后的胃气受伤，与肺没有太大关系，是整个中焦的胃气受损。然后考虑上气的病因，营卫运行的过程中，中焦受气会出于上焦，受气取汁，实际上就是从胃到太阴，从太阴还入阳明的过程。胃气受伤、通降失和后，就会引起上逆，出现咽喉不利。张仲景在此给出治法治则的时候，容易被误解。比如说竹皮大丸、麦门冬汤，明确告诉是“止逆下气”。我们把“逆”还是理解为咳逆、喘逆、气逆，实际上应该是气逆，但为什么还要用麦门冬、人参？正是考虑到此处以正虚为本。

咽喉的诸多疾病可以通过观察脾胃功能的正常与否得知，脾胃化生水谷精微，滋养咽嗌，为吞咽提供动力。脾胃生化水谷精微的盛衰，可以了解咽腔基膜的容润腴枯，脾胃的受纳、运化功能可以测知吞咽功能的强弱好恶。《诸病源候论》当中也说“咽喉者，脾胃之候，气所上下。”此外，随着外感邪气的传变，咽喉黏膜亦会随之变化。咽喉部有赘生物，提示长期气滞血瘀、痰气交阻。肺脾肾阳气不足或气血亏虚时，咽部的黏膜会变苍白。

现代医学临床观察表明察咽喉可帮助早期发现部分急性传染病，如麻疹、猩红热初期，可有扁桃体红肿、灰白色点状渗出或出血点；可辅助诊断特殊感染性疾病，如二期梅毒咽部有大小不等的灰白色或浅蓝色的圆形黏膜斑；亦可辅助诊断血液病判断病情，如粒细胞缺乏症，可见咽峡部坏死性溃疡上覆盖深褐色假膜，周围组织苍白缺血。而治疗咽喉疾病也有利于多种疾病的治疗。如治疗肾病，国医大师邹燕勤教授提出“清利咽喉治肾病”，认为是由毒邪盘踞于咽喉，日久循经沿气血之道下行，渗入肾之膜原、血络所致，肾系疾病的发生、加重、复发均与咽喉相关，形成了“下病上治”的治疗思想。治法方面，清热解毒，透邪外出，护咽顾卫，防止外感。常用方为玄麦甘桔汤、银翘散加减。中国中医科学院耿鉴庭研究员强调辨证治疗，从整体观念出发，尤其在医治急症、危重症方面有独到之处。祖传喉痹方“丹栀射郁汤”，方用牡丹花瓣、栀子花、射干、郁金、枇杷叶、赤茯苓等药；治疗急性扁桃体炎，创“散火清厢汤”，方中有葛根、薄荷、豆豉、枳壳、赤苓、金果榄、蚤休等药。我治疗急性扁桃体炎时常用少商、商阳点刺放血，治疗慢性咽炎时注意疏肝理气、透邪外出、调理过敏体质，同时注意胃食管反流及大便的通畅。

咽喉疾病有一个临床常见的经方是半夏厚朴汤。比如梅核气，还有咽喉反流导致的疾病。我用半夏厚朴汤有几种标准:第一是情绪因素导致的咽喉梗阻、痰堵，痰浊居于上焦，气郁重的病人在反复打嗝的时候咽喉有梗阻感。第二是有吸烟嗜好的病人，烟气导致气机郁滞，形成痰饮，久而演变为慢性咽炎。第三是外感遗留的风寒邪气导致的慢性咽炎，痰阻于咽喉难以咯出。以上都是半夏厚朴汤的适用范围，如果痰中有咸味，可合用金水六君煎。另外临床常见的急性声音嘶哑，受风寒导致不能发声，常用经方麻黄附子细辛汤治疗，效果也是非常好。所以咽喉疾病的治疗，还是要遵循整体观念、辨证论治。

急性上呼吸道感染，除了可能导致肾脏的损害，还有可能导致心肌的损伤。心血管疾病也会引发咽喉的表现，最常见是病人心肌缺血、心肌梗死后会出现咽堵、咽痛的表现。临床中，有时候病人心梗起初不会有胸骨后的灼热疼痛，先表现为嗓子堵闷、疼痛，容易被我们忽视，我们有可能会以为是梅核气，就把心脏的问题给忽视掉了。这种病人，如果我们做心肌核素也好，做冠脉检查也好，会发现病人下壁的供血不好，引起咳嗽，心肌灌注缺损，表现为咽中堵塞，活动后出现症状，休息后可缓解。另外室速、房颤、快速性心率失常时，病人也可能出现嗓子发堵、发紧的感觉。所以大家在临床中千万不要看到咽堵就想着是咽喉局部的病变，一定要整体把握。

对于咽喉病要有系统的认识，我想从五个方面给大家把我诊治疾病的思路给大家讲一下。

第一、要考虑心与咽喉的关系。在临床上经常遇到咽部感染引起的心肌炎，使冠心病加重，使心律失常发生。 张仲景《金匮要略》里边讲到的奔豚病，气上冲咽，往往都是由阵发性心律失常引起的。这些疾病的治疗，像奔豚汤，里面重用葛根，葛根治疗咽喉疼痛也是非常重要的一个药，对于感染引起的心肌的损害，以及微循环障碍导致的心律失常非常好用，屡试不爽。所以见到咽部不舒服，伴随有咽部阵发性的堵塞感，又没有其它的表现，一定要想到心脏可能有问题了。

第二、要想到咽与肺部的关系。各种肺部的疾病几乎都是从咽部通过气管引起的，所以说整个呼吸系统的疾病，跟咽的关系非常密切。咽部中风和中寒，受寒可以同时都有，咽部中风进一步发展往往是肺系的疾病；咽部中寒往往是消化道的疾病。张仲景治疗咽干口苦的方子是小柴胡汤，这个作为基本方，对于急性的咽部中风、中寒效果都是非常肯定的。像银翘散、升降散、普济消毒饮，以及仙方活命饮，对于像化脓性的咽部的疾病疗效也很好，湿热证的可以用甘露消毒丹，寒邪客于内可以用麻辛附子汤、半夏散及汤等等，热邪较重可用银翘散、桔梗甘草汤、升降散，以及刚才提到的仙方活命饮、普济消毒饮等等都非常好用。另外麻黄升麻汤、升麻鳖甲汤，都是可以成为备选的经方。

第三、要想到咽部的病变是直接入胃的。所以说咽和食管、胃的病变是密切相关的，各种胃肠病变都可能会伴随有咽部的异常，像咽炎，我们说这个病人咽喉不利，咽部如有炙脔、咽痒、咳嗽、咽部烧灼感、泛酸，这些实际上都是和胃肠密切相关的。由于胃通降功能不顺，会逆反而出现反流性食管炎，再严重就是咽炎，咽部的病变，甚至出现喉部的病变。这些病的治疗就要以治胃为主。张仲景的代表方里，半夏厚朴汤就是治疗咽、食管、胃部病变最好的方子，胃通降顺畅，就会减少对咽部的刺激。

第四、要想到咽和咽部周围组织的关系。临床多见咽喉周围软组织以及神经的病变。咽部的炎症向咽周围蔓延，就会出现颈项僵硬、疼痛，转动脖子时，会听到里边有细微的嘎吱声，这往往是咽炎合并有咽部周围软组织的病变，不是颈椎病，但是表现又很像，属于中医“痉证”的范畴。这一类病应重用葛根，方剂葛根汤就是一个非常好的选择。再严重的就是炎症从咽部侵入引起的脑炎，侵犯局部神经，出现抽动秽语综合征。这些病的治疗基本上是以葛根汤为主，加减可以合用升降散。

第五、要考虑脑与咽喉的关系。除了炎症从咽部侵入引起的脑炎以外，还有由于神志、脑部血管的病变及脑部血管肿瘤等，支配咽部的神经、肌肉功能减退或丧失，出现咽部的症状如呛咳、吞咽不利、打鼾等。

总而言之，我们想到咽病时，要首先从这五个方面去考虑，这样我们对咽喉疾病就有了一个系统性的认识。我再补充几个内容。

咽部疾病的病因：除了刚才提到的外邪，咽部作为人体组织器官的一部分，五脏六腑协调才能维持咽部的健康状态，其它脏腑功能的异常，往往也是咽部病变的内在的机制之一。如脾胃虚弱导致的营养不良，那么咽喉部的抵抗力自然下降，于此补脾胃泻阴火升阳汤就是首选方，刚才大家提到的补中益气汤，也是可以的，原则上都是一样的。另外还有一类是病情极其顽固，补益脾胃效果不显，这时要再考虑病变已经涉及到元精、元气，要用补肾的办法。偏于阳气不足，用肾气丸加减，偏于阴气不足，用麦味地黄丸、六味地黄丸，火象明显还可以用知柏地黄丸。

血脉的问题：因为五脏六腑的气血要到咽部来，必须通过血脉。血脉瘀滞后就会出现五脏六腑尽管正常，但咽部还是有病变的情况，这时候就需要用化瘀药，可选血府逐瘀汤，赤芍、丹参、大黄、玄参等药。

咽喉疾病的非药物治疗：点刺放血可治疗咽痛、扁桃体化脓，根据我们慈方中医治疗这一类疾病的常规经验，我们使用的一般是这几个穴位：鼻咽部的病变，常选用翳风穴；如果偏于喉部，常选用天荣穴；如果偏于口咽部，常选用这两者之间的穴位“天翳”；偏于喉咽部的病变，常选用天突穴。

咽部疾病的预防：首先空气的清新最重要，雾霾天咽喉疾病会增多，抽烟的人咽喉病也多，所以一定要保持空气清新。那么怎么保持呢？如果环境恶劣要戴口罩，戴口罩时要注意，先把口罩甩上二三十下，再冲着口罩捂在嘴上吹气，吹几次，把口罩上残存的化学消毒成分吹出去，这样不刺激咽喉。我估计最近应该有医生朋友体会到，尤其是戴口罩时间长了，咽喉不利的症状会加重。再就是不要吃刺激性的东西，像辣椒这些吃进去以后，咽喉的疾病还是容易犯。

编　辑｜王乐

排　版｜林元媛 潘星如

审　对｜铿锵幕后小分队