铿锵中医行|湿邪与中医临床（下）

2022年3月17日，铿锵中医行第76讲“湿邪致病与中医临床”于北京中医药大学东直门医院举行，本文根据现场录音材料整理修改而成，以飨读者。

湿邪致病在心血管科疾病中相对较少。

冠心病：郭维琴老师治疗胸痹心痛湿浊证常用两类方剂，一类是瓜蒌薤白剂，一类是温胆汤，其中温胆汤针对的是痰湿证型。

高血压病：既往从肝论治较多，但临床观察高血压病常在冬春季节加重，与寒湿、湿热病邪关系密切。临床常用五积散治疗冬季加重、难以控制的高血压病，若兼阳虚寒凝湿阻证候，可合用麻黄附子细辛汤。对于平素脾胃运化功能不佳，导致湿浊内生，风邪夹湿夹痰上扰的痰湿型高血压，常用半夏泻心汤、天麻钩藤饮等。

心律失常：有些心律失常与湿浊有关，临床可用五苓散、三仁汤等治疗。

我比较喜欢用经方，有很多学者认为《伤寒杂病论》“详于饮而略于湿”，但是仔细品读，在治湿方面也很有启发。

一、确立了湿邪的基本治则

后世治疗湿邪提的最多的是开通三焦，即宣上、畅中、渗下，《金匮要略》半夏厚朴汤已经给后世做了示范，三仁汤就是在此基础上创立的。再如水湿上下分消之法，“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，这与《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”提出的治疗原则类似。

二、创立了很多治湿的方剂

上焦：治疗胸痹的薏苡附子散、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤，我认为瓜蒌薤白剂偏于治痰；还有治疗风湿在表的麻杏苡甘汤，还有治肺痈的《千金》苇茎汤。

中焦：治疗心下痞的泻心汤类方，包括黄连汤。

下焦：治疗协热利的葛根芩连汤，以及猪苓汤、茵陈蒿汤、乌梅丸，因为乌梅丸治疗久利，无湿不成泄。

还有治疗湿痹的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。

三、提示了治湿的方法

辛开苦降法：是治疗湿热最经典的方法，源于仲景的半夏泻心汤。后世根据辛味药入肺偏散，从三焦分利的角度提出宣肺法；从苦味药发展出燥湿温中法，淡味药有淡渗利湿法，这是从药味分性。还有用风药胜湿的方法，以及王永炎老师提到的用附子启动一点真阳，温阳散湿等。后世的祛湿之法甚多，如温病学派常用的分消走泄法、芳香化湿法。李东垣从脾主升清立论，运用风药，如荆芥、升麻等辛味药物，配合黄芩、黄连、黄柏等苦燥之品，实际上还是辛开苦降的法则。尊仲景之法而不泥其方，李东垣是大修行家。临床上有时候单纯用三仁汤、正气散等方子治疗湿证，效果不佳，可能就是没有重视脾胃为湿邪内生之本，健脾与祛湿同用，本不固，标实则旋去旋生。此外还要配合消导之法，因为脾胃虚弱就容易食积，滞与湿往往是互化的。除了健脾，补肾也很重要，肾精亏虚，精不化气，也会导致湿浊痰瘀，我在临床遇到很多使用过大量激素的病人，就会产生这种问题，舌苔厚腻、满月脸、向心性肥胖，就是在耗伤肾精基础上助生了痰湿，很难化掉。

湿邪与肺系疾病：中内教材中对肺系疾病比较强调痰，不重视湿邪，我认为将来再修教材必须把湿邪放进去，只是辨痰热、痰湿肯定是不够的，我们也在呼吁注重湿邪在呼吸疾病辨证治疗的意义，包括湿热、寒湿等都很常见。从感冒来讲，寒湿感冒就很常见，大青龙汤应用非常多，夏天大量出汗后一吹空调，马上就闭住了，汗出不来在体表就会身不痛、但重、乍有轻时，这就是湿困在表，用大青龙汤发越水湿，可用于溢饮。2008年8月，有个肺炎的病人，在协和输了一周左氧氟沙星，体温38.5-40℃不降，白细胞15×10⁹/L，浑身疼，吃两片百服咛能微微出点汗，体温稍微降下来一点又上去了，舌苔腻，8月是夏暑季节，表现得寒湿很重，我开了三付大青龙汤加苍术，吃了一付半热就退了。

湿邪在表：呼吸疾病中的表证很多。有个间质性肺炎的病人，在朝阳医院用了激素，效果不好，他主要症状是憋气、颈项疼，直不起腰来，走路一挺直腰就憋气，苔白腻，两年多了，我辨为寒湿证，用麻黄加术汤加葛根，吃了一周，好了一半，后来我加了附子加强温通，一共吃了一个多月，好了百分之七八十，腰背能挺直了，这说明肺间质疾病并不只是益肺肾、化痰瘀，还是要辨证。

表证在其他科同样重要，如肾病科，赵绍琴老师为什么经常用荆芥、防风、炒栀子、水红花子、丹皮、栀子，一方面是开通三焦，从另一方面来看就是解表的问题。刘渡舟教授常用治疗荆防败毒散治疗肾病综合征、肾炎等，还用过柴胡桂枝汤，这些都是表证的问题。表证夹湿，仲景的方子很简单，加术，如麻黄加术，到底加白术还是苍术？如果湿重在表，加苍术更合适，《南阳活人书》有白虎加苍术汤。我临床观察，有的病人舌苔很腻，高热不退，白虎汤加一个苍术就能解决。苍术能够解表，如神术散即以苍术为主药。经方里治疗湿邪的常用药是厚朴、桂枝、苍术，是兼通表里的组合，厚朴必须配苍术，因此厚朴麻黄汤是脉浮的；五苓散也是有表里证，而黄连汤治疗的胃疼患者，是一遇凉风胃就难受，这都有外邪存在。

湿邪与咳嗽：咳嗽也是有寒湿证的，主要用桂枝去芍药加麻辛附子汤，这个方子非常奇妙，日本汉方学者对它推崇至高，认为“大气一转，其气乃散”。湖南夏度衡教授认为这个方子是“取之于气，取效于水”，从气分立法，用于治疗水饮，见“心下坚，大如盘，边如覆杯”，也可以用于寒湿证。饮与湿有的时候也很难区分，治法也大体类似。

咳嗽湿热证也很多，可以用经方半夏泻心汤。很多哮喘、慢性咳嗽，包括间质性肺炎，都和胃食道反流有关，故用半夏泻心汤治疗。还有葛根芩连汤治疗湿热咳嗽，仲景提到“喘而汗出，葛根芩连汤主之”。还有一个重要的方子——甘露消毒丹，我最初治疗湿热咳嗽，找不到成熟的方子，很多患者没有半夏泻心汤证，只能向外求助。刘渡舟老师非常推崇甘露消毒丹治疗湿热咳喘，所言不虚。从临床特点来看，湿热证与痰热证相比，痰量不是很大，不会出现大量黄痰，痰色不一定黄，但比较黏稠，也有可能是泡沫痰，舌苔黄腻是比较典型的，濡、滑脉常见，但也有偏弦的，最后还是落到薛生白讲的“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，再参合着病人一些特点，结合临床经验。临床很多咳嗽、胸闷，憋气的病人，虽然寒饮证多见，但湿热证不少，阳热体质患者就容易表现为湿热多，湿阻气机就会出现憋气、咳嗽，用药以后湿郁就被打开了。有个典型的湿热咳嗽患者服药后，感觉吸气一下子能吸到脚跟了，憋气明显缓解。

湿邪与喘证：喘证，刘渡舟教授在《湿证论》中推荐麻杏薏甘汤，《金匮要略》原文中虽未提及喘，但本方以麻黄为主要，射干麻黄汤偏于治饮，本方则偏于治湿。刘老还举例，有个湿热咳喘的病人用甘露消毒丹治疗总是不好，他想起仲景治喘首推麻黄，但诸方皆未言喘，湿邪虽有麻黄之禁，但治风湿者正是麻杏薏甘汤，于是拍案而起曰：“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”麻杏薏甘汤治疗湿喘，小青龙汤治疗寒喘，麻杏石甘汤治疗热喘，称为“云龙三现”。有没有如此神效？我个人没有体会到。不过薏苡仁确实可以加用，可能会起到辅助作用。

治湿配伍扶正药：可能黄芪使用较多，但在经方里黄芪多用于治表湿，如防己黄芪汤。我使用像甘露消毒丹如果需要扶正，一般还是加人参，尤其是后期湿去扶正的时候。

外感湿热所致发热：我认为藿朴夏苓汤效果最好，往往一剂而效。如果一剂不起效，说明辨证错了。三仁汤也是很好的，有个患者顽固性水肿，利尿剂都不管用，舌苔腻，我用特别轻剂量的三仁汤就把水利出来了。还有个患者，湿疹发作，反复咳嗽，用上麻黄连翘赤小豆汤后，几个月都没复发。人体有将湿邪排出的渠道，我们只是因势利导。

今天谈湿邪，我从病因、病证、病机和治疗几个方面总结一下。

湿邪病因：湿邪在中医里，不管是什么，只要具备了几个症状就算是湿邪。其实湿邪是要分开的，潮湿就一定是湿邪，此外还得借鉴现代医学。我认为，湿邪也分物理性湿邪，比如湿度大，化学性湿热邪、生物性湿邪。温病学以及其他医家讲的湿邪，是在物理性或化学性湿邪的基础上，感染了生物性湿邪。如果单纯是物理性湿邪，比如在潮湿环境中，人会感觉不舒服，如果来了风寒，就觉得冷；如果温度高，又觉得闷热。所以，湿邪既不是热邪，也不是寒邪，就是一种独立的邪气。

湿邪伤人阳气。《黄帝内经》“病机十九条”中有“诸颈项强，皆属于湿”，另外也说“有者求之，无者求之”，颈项强是湿邪导致的，没有颈项强，如痿证，也是湿，如“湿痹肉痿”。燥湿是怎么相混的？其实在夏天应该有体会的，湿热的时候有一个突出的表现是出汗特别多，津液伤得厉害，津液伤了就燥。所以，燥和湿往往是相混的。

湿邪致病的脉象特征是濡细，为什么脉细？血容量少了，体内津液少了。湿邪导致内燥，外边表现为湿，里边是燥。如五苓散一般认为它利水渗湿，其实它能够温阳化气、除湿，把邪气去了，使消化道功能恢复正常，水不吐不纳不泄，都吸收到肠道里去，然后血容量足了肾脏灌注才够，这就解决了血里边的“燥”的问题，肾脏的灌注够了才有尿。“利小便实大便”，这是一个因果颠倒的案例，是实大便以利小便。

寒湿是伤阳气的，阳气不足，脉就迟。张仲景治疗寒湿伤阳用的是真武汤，脉迟细。

湿热津伤用什么治疗？如果脉细濡数，这个时候血压低、心功能不好，甚至是心肌炎，因为《内经》讲湿邪是伤肌肉、伤脾胃，心肌也是肌肉，所以就容易导致心肌炎。根据我的临床经验，生脉散和葛根芩连汤就非常好用。葛根芩连汤除上中下三焦湿热湿热都是很好的，上焦的喘，下焦的下利都能治。当阴津受伤时，就要合上生脉散。张仲景治疗湿邪不让患者大汗出，风邪去了湿邪没去，其实任何时候都不应该大汗，大汗伤津液，伤的是正气。

化学性湿邪：大家应该有体会，盐多了湿就重了。吃的食盐多了，体内水就容易潴留，水湿就多了。这一类湿邪，就要限制盐的摄入，发汗、利尿就能祛邪，这类湿邪往往形成的是“水邪”。

生物性湿邪：最多见，病毒、细菌等侵犯人体各个部位，由此进入血液，引起病变。中医讲的湿邪大多数是在潮湿环境中生存的这些生物性病邪，通过各种途径进入到人体，导致所谓的湿病，或者湿热，或者寒湿。上周我在邯郸出诊，来了一个病人，一进门就说要死人了，我看小姑娘满精神的，我以为是她家人，后来一看，发现她精神头不对，表现得这么激烈，到底啥情况？她坐下后表现得多言多语，十分兴奋，还往桌子底下钻。她自己说最近在海南被西医诊断为精神分裂症，我根据她的病史、症状，感觉都不像精神有问题，我认为是外邪导致的精神问题，我开的就是甘露消毒丹加减。昨天来复诊，效果非常好，非常清醒。当时为啥认定是外邪？我看她腿上有很多虫子咬的皮损，还有很多抓痕，这都是病邪进去的地方，首先咬会带来病邪，抓破了还可以进去，又在南方。寒湿病邪也是如此，在寒湿环境中存在的病邪侵犯到体内，不管通过什么途径进入人体，也可以导致各种疾病。

自身免疫性疾病：湿邪比较多，尤其是湿热比较多，湿热长期在体内又伤人体的阳气。这类病人西医用激素治疗，我的经验是只要激素有效，就是应用金匮肾气丸的指征。激素没效的用知柏地黄丸。激素是热药，会敛湿，所以患者舌苔是黄腻的，很难化掉，这类患者最有效的药是生地、天花粉。这是我临床上总结出来的经验，用养阴药化湿，好得非常快。最近有个青岛的老太太，患类天疱疮，连舌头上都是，在别的地方用激素是有效的，所以我给她用金匮肾气丸，附子近60克才控制下来，熟地用到200克，人参用到30克，如果没有这个量，疗效微乎其微，用上去以后迅速好转。有部分风湿病患者，用三仁汤、甘露消毒丹效果也非常好。

湿邪病证：经常会通过看舌苔腻不腻判断，其实不然，五苓散证泄泻、呕吐湿很重的情况下，舌苔是不会腻，急性泄泻往往是薄白苔，腻苔说明体内的正气还足。临床上，我认为湿邪致病的特征：一个是湿，或者是皮肤渗出，或者呕吐，或者泄泻、白带多等，都是湿象。另外就是水肿，轻的表现为胀，严重的是关节活动不利。抽搐、瘫痪，这是《内经》讲的，还有伤了神经以后表现为沉重麻木、感觉异常。尤其是胃肠道湿邪，最容易导致神经的损伤。像格林-巴利综合征，往往有呼吸道感染或消化道感染病史。

湿邪治疗：根据《内经》治疗湿邪的指导原则，是用苦热药来治湿。湿邪伤阳气，出汗多了自然就伤阳气，阳气是水湿的天然克星，必须用热药，治湿不用热药，疗效就差极了。我曾去会诊一个病毒性脑炎，昏迷14天的病人，原来用了白虎汤、清瘟败毒饮，我说这些都没错，就缺了热药，加上附子、麻黄、细辛、羌活，结果中医科大夫不敢开，说高烧40度，还敢用这些药？因为家属是市里的领导，说就照贾教授的开，有事跟你没关系，就开了。结果第二天下午就给我打电话说，体温降了1度，三天就降到正常了。又过了5天，人就清醒了。再过一周后就回普通病房了。哪个是苦热药？吴茱萸是最苦、最热的药，最典型的方剂就是鸡鸣散，治疗湿脚气，古人讲的脚气是以两胫无力、麻木、肿胀、疼痛为典型表现，可能是维生素B1维生素缺乏导致，或者其他的原因。

胃肠道的湿最常用的藿香正气散、泻心汤类方、苓桂术甘汤等。三焦湿热就是三仁汤、甘露消毒丹；风湿为患，尤其是伤表以后身痛的，往往用九味羌活汤、麻黄加术汤、葛根汤、麻杏苡甘汤等。如果各种原因导致的体内水湿比较甚出现水肿，可以用防己茯苓汤、猪肤汤、苓桂术甘汤等。张仲景讲的眩不是眩晕，就是眼前发黑，苓桂术甘汤还是治疗低血压的一个很好的方子，再简化就是桂枝甘草汤，但是桂枝一定用肉桂。

西药有没有燥湿的药？我用了二三十年的燥湿药，比黄连、黄芩都要好，就是西咪替丁。这个药燥湿解毒的效果胜于每一个中药，像带状疱疹、水痘、单纯疱疹，用上西咪替丁，当天就不再起水泡，原来的水疱也会明显减轻，一般情况下，5天左右就干枯了，所以这是一味极好的燥湿解毒药，一般0.6g,一天3次。我用药补阳就用附子、肉桂，如果散寒湿，可以用羌活、麻黄、细辛、苍术；补阴主要用地黄，如果严重虚弱，一定要用人参补元气，因为元气不足，则化生阴阳无源，以至于就不可能治疗疑难病。

风湿病：湿邪在其中是非常重要的，古代医家更强调风寒湿，现在受西医影响，可能越来越认为湿热在风湿病中更多。一方面，金元以后，朱丹溪、李东垣都开始强调湿热；另一方面，结合了现代医学的免疫损伤、链球菌感染等致病机制。实际上，类风湿一种是天候型，阴天就加重；一种是炎症型，嗓子一疼就加重，后者肯定有热，因此湿热很多见。

肾病：肾炎也是一种免疫相关性疾病，和嗓子疼有关系，“湿热相交，蛋白难消”，所以治湿热是非常重要的。肾脏病为什么这么难治，与湿热导致病情缠绵也有关系，处理好湿热是非常难。患者本身有阴虚、阳虚、气虚，治疗时补阴兼利湿热、补阳兼利湿热、补气兼利湿热，从中医理论上讲也存在一定问题。我临床体会，古人讲的一些禁忌，有时候束缚了我们的思路，实际上养阴与清利湿热一起用也是可行的，并不像想象的那样，一用补气药，湿热就去不了；一用温阳药，湿热就更厉害；一用养阴药，湿邪就留恋不解了，主要取决于药物配伍的力度，用量是否合适。病情急变，首先治标；病情稳定，标本同治。

内科疑难杂症：很多复杂疾病都有湿邪参与，如精神疾病痴呆、健忘等，经常有湿邪的因素，湿为阴邪，最易阻遏阳气、阻滞气机，导致清阳不升，表现为精神状态差，昏昏欲睡，或者记忆力减退、反应迟钝、表情淡漠等。曾治疗一个小女孩，学习成绩极差，注意力不集中，查垂体、下丘脑、生长激素等均正常，我看她舌尖红，苔腻，经常嗓子疼，给她开了麻杏苡甘汤加石菖蒲、远志等，服药一月余，成绩提高很多。进与病谋，退与心谋，十阅春秋，必有所得。

注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生参考。

编    辑|唐莹

排    版|潘星如 林元媛

审    对|铿锵幕后小分队