益气化瘀、泄浊和胃、利湿解毒治法治疗糖尿病肾病肾功能不全一例

  • chaney 

李××,女,62岁,住北京市宣武区。

初诊:1996年11月18日。

主诉:口渴疲乏10年,加重伴恶心呕吐1年。患者发现糖尿病10年,发现糖尿病肾病肾功能不全1年,既往还有皮肤黑色素瘤病史。刻下:恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息,伴周身瘙痒、双下肢浮肿,小便不利。目前已应用胰岛素,日用量59单位,血糖仍控制不满意,生活不能自理。遂求中医诊治。

诊查:面色残黄,肌肤甲错,遍身抓痕,爪甲色淡,舌质淡暗,苔腻,脉象沉细,化验血肌酐3.9mg/dl,尿素氮52 mg/dl,血色素7.2g/dl。辨证:肾元虚衰,浊毒内停,胃气失和,气血受损,宗气虚陷,血瘀水停。

治法:先拟补气升陷、泄浊和胃,兼以活血利水、化湿止痒。处方:生黄芪18克  知母12克  升麻5克  柴胡5克  陈皮9克  清半夏9克  丹参15克 炒葶苈子15克、土茯苓30克、石苇30克、地肤子24克、苦参9克,送服保肾散(大黄粉等)15克,三十剂二诊:1996年12月18日。服药十五剂,气短心悸减轻,大便每日3次,三十剂药尽,心悸、气短、瘙痒等症状明显好转,仍述恶心,时有呕吐,调方当归补血汤合二陈汤加味。

处方:生黄芪18克  当归12克  川芎12克  白术12克  茯苓15克  陈皮9克  清半夏12克  丹参15克  炒葶苈子15克 土茯苓30克 石苇30克 地肤子24克 苦参9克,送服保肾散(大黄粉等)12克,三十剂

三诊:1997年1月19日。服药后恶心明显减轻,精神状态良好,生活已能自理。复查血肌酐1.7 mg/dl,尿素氮28 mg/dl,血色素100g/dl。效不更方。三十剂。

四诊:1997年2月18日。服药三十剂,血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂,继续服用保肾散(大黄粉等),每日12克,分三次温水冲服。坚持服用两年,病情稳定。每日用胰岛素32单位,血糖控制良好。其后,停用中药。停药3年后随访,病情持续稳定。

[按语] 糖尿病肾病是糖尿病最典型的微血管并发症,是消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,气阴两虚,或阴损及阳,阴阳俱虚,久病入络,气血痰湿热诸邪互相胶结,形成“微型徵瘕”,使肾体受损,肾用失司所致。藏精不能,故出现蛋白尿;主水不能,可见水肿;日久损及肾元,肾主一身之气化功能失职,则浊毒内停。浊毒不仅可损伤气血,更可再伤肾元,阻滞气机升降出入,胃气失和,则可见恶心呕吐、大小便不通,终可致关格危候。所以早期治疗当在益气养阴、滋阴助阳的基础上,行气、活血、化痰、清热,重视化瘀散结治法;晚期则应时时以保肾元,护胃气为念,应重视泄浊解毒治法。该病例即为糖尿病肾病肾功能不全患者,证见恶心呕吐、伴周身瘙痒、双下肢浮肿,小便不利,是肾元虚衰,浊毒内停,胃气失和,气血受损。其心悸、胸闷、气短症状突出,气短不足以息,动则喘甚,是宗气虚陷,即张锡纯所谓“胸中大气下陷”。《内经》云:“左乳之下,名曰虚里,其动应衣,宗气泄矣,”又说:“宗气出于胸中,贯心脉而行呼吸焉”。以宗气虚陷,不能贯通心脉而维持呼吸,故见心悸、胸闷、气短等症。治用升陷汤加味,加陈皮、清半夏和胃、丹参活血、炒葶苈子泻肺利水、土茯苓、石苇利湿解毒、大黄等泄浊解毒,地肤子、苦参祛湿止痒,缓缓取效。后因浊毒内停、胃气失和恶心呕吐症状突出,调方当归补血汤合二陈汤加味,基本思路未变。最后停中药汤剂,改散剂长期服用,巩固疗效。仍为泄浊解毒、保护肾元之意。