糖尿病及其心脑肾血管神经并发症病案12首

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1、滋肾阴清胃热治法治疗2型糖尿病1例
 李××,男,61岁,住天津市塘沽区。

初诊:1997年9月16日。主诉:口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。

病史:患者既往体健,食欲好,工作能力强,身居要职,3年前体检发现糖尿病,长期服用“消渴丸”(每粒含优降糖0.25毫克),血糖仍不能良好控制。刻下:口渴喜饮,食欲旺盛,腰膝酸软无力,周身疲乏,大便偏干。查体:面色潮红,舌质暗红,苔薄黄略腻,脉象细滑。实验室检查:化验空腹血糖199mg/dl,餐后血糖232 mg/dl,糖化血血红蛋白8.3%。

中医诊断:消渴病(阳明胃热伤阴耗气)

西医诊断:2型糖尿病。治法:清泄胃热,滋阴补肾为主。

处方:糖宁基本方配合糖宁散。 三十剂。水煎服。医嘱:控制饮食,心情舒畅,适当运动。

二诊:1997年10月18日。服药三十剂,口渴减轻,自述体力好转,大便每日1次,效不更方。

三诊:1997年11月16日。口渴、腰酸症状消失,舌质不红,黄腻苔退,脉象细,化验空腹血糖119mg/dl,餐后血182 mg/dl,糖化血血红蛋白7.3%。守方治疗。三十剂。

四诊:1997年12月16日。服药三十剂,病情平稳,化验空腹血糖109mg/dl,餐后血162 mg/dl,糖化血血红蛋白6.3%。继续守方治疗。三十剂。

五诊:1998年1月16日。服药三十剂,精神状态良好,体力如常,化验空腹血糖106mg/dl,餐后血152 mg/dl,糖化血血红蛋白6.1%。仍取原方之意,改服中药成药治疗。嘱其坚持饮食控制、适当运动,保持心理平衡。3年后随访,病情仍持续稳定,空腹血糖、餐后血糖、糖化血血红蛋白化验均在正常范围。

[按语] 糖尿病特别是2型糖尿病是临床常见多发病,其发生与体质因素和饮食失节、情志失调、劳倦过度等因素有关,胰岛素抵抗是其重要的发病基础。临床观察发现:阳明体质(胃热)者最多,少阴体质(肾虚)、厥阴体质(肝旺)、少阳体质(肝郁)者也不少,另外还有太阴体质(脾虚)者。该患者就是阳明体质,长期高热量饮食,烦劳过度,导致糖尿病,即中医“消渴病”,所谓“二阳结为之消”。胃肠结热伤阴,日久可伤及肾阴,热为邪热,为壮火,更可耗气,故气阴两虚证多见。久病阴损及阳,阴阳俱虚,久病入络,导致络脉血瘀,则成为多种并发症的病理基础。所以,其治疗应重视清泄胃热,仅强调阴虚为本,一味滋阴补肾解决不了根本问题。另外,活血化瘀治法近年受到重视,对防治糖尿病并发症确实具有重要意义。因此,本例处方选用了糖宁方滋阴固肾,理气血、化瘀结,益气而不助邪热。故投方有效,守方3月余,取得了良好疗效。随访3年,病情稳定。考虑中药通过多靶点作用,减轻了2型糖尿病胰岛素抵抗。足见,中医药治疗糖尿病确实具有独特优势。                                       

2、补肾疏肝、调和阴阳治法为主治疗2型糖尿病1例朱某某,女,45岁。北京市糕点一厂工人。

初诊日期:2000年10月17日。主诉:头晕、食欲亢进、疲乏无力,伴烘热汗出、性急易怒1月余。

病史:患者1个月来无明显诱因出现头晕、食欲亢进、疲乏无力,测血压在正常范围,伴有典型的烘热汗出症状,故来求诊。刻下症:头晕、食欲亢进、腰膝酸软,疲乏无力,性急易怒,睡眠差,二便尚调。查体:体形肥胖,身高155cm,体重63Kg,舌暗红,苔薄黄,脉沉。

实验室检查:空腹血糖13.8mmol/L,总胆固醇237.7mg/dl,甘油三脂341.2mg/dl,高密度脂蛋白49.0mg/dl,低密度脂蛋白132.0mg/dl。

中医诊断:消渴病,绝经前后诸证,辨证为肾虚肝郁,阴阳失调,气血不和。

西医诊断:2型糖尿病,更年期综合征。

治法:补肾疏肝,调补阴阳,解郁清热,理气活血。处方:回春之露方合糖宁散14剂。水煎服。医嘱:控制饮食、适当运动,保持心情舒畅,坚持足部按摩。

二诊:2000年10月31日。诸症减轻,效不更方,7剂。

三诊:2000年11月7日。复查餐后2小时血糖11.7mmol/L,原方加仙鹤草30 g、荔枝核15 g、地骨皮25 g。7剂。

四诊:2000年12月14日。复查餐后2小时血糖7.8mmol/L,述睡眠欠佳,大便一日数行,舌不红,仍脉沉,原方去草决明,加苍白术各15 g、川黄连6 g、滋石25 g(先煎)。

五诊:2001年4月3日。病情平稳,加用糖宁散。坚持服药至2001年5月24日,复查餐后2小时血糖6.2mmol/L,无主诉不适,舌不红,脉沉,遂改用加味逍遥丸合糖宁散,巩固疗效。2001年5月30日,复查餐后2小时血糖5.9mmol/L,病情趣于平稳。其后多次复查血糖,均在正常范围。

[按语]2型糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或胰岛素分泌不足为主,或伴胰岛素抵抗所致的血糖异常升高,胰岛素抵抗是其发病最重要的基础,与中医的肾虚、湿热、痰瘀等多方面因素有关。而糖尿病诊断一经确立,胰岛β功能就将不断受到损害,直至分泌胰岛素的功能衰竭,最后难免要接受胰岛素治疗,类似于中医学“壮火食气”病机。因此,如何改善胰岛素抵抗,保护胰岛β功能,就显得非常重要。而中医药在这方面具有一定优势,应予重视。但应该指出的是:2型糖尿病确诊前相当长一个时期胰岛素抵抗就已经存在,糖尿病一经确诊,胰岛β功能就将因高血糖毒性受到持续损害,而中医药起效较缓,所以,接受中医药治疗,不能操之过急,必须坚持长期服药,方可取得较好的疗效。本例患者服用补肾疏肝中药春之露方加味,后结合苦寒清热益气活血的糖宁散,坚持治疗近半年,才缓缓取效,起到了改善胰岛素抵抗,保护胰岛β功能的作用,所以停药后血糖仍能长期稳定。 

3、清泄结热,滋补肝肾,益气养阴治法为主治疗糖尿病酮症1例 张××,男,58岁,住北京市机电十四厂。

初诊:2000年7月4日。主诉:口渴多饮、口苦咽干15年,加重伴便秘、视物模糊1年。

病史:患者发现糖尿病15年,长期服用西药降糖药优降糖、二甲双胍、拜唐苹等,均为最大用量,血糖控制仍非常不好。查餐后血糖30mmol/L,尿糖+4,尿酮体+1。拒绝应用胰岛素。遂求中医诊治。刻下:口渴欲饮,口甜口干,头晕目眩,双目视物不清,心胸烦热,神疲乏力,大便数日一行。查体:体形消瘦,舌质暗红,苔腻黄少津液,脉象细而弦。

实验室检查:餐后血糖30mmol/L,尿糖+4,尿酮体+1。

中医诊断:消渴病急证,消渴病·视瞻昏渺,消渴病·便秘,中医辨证为肝肾阴虚,郁热内结。

西医诊断:糖尿病视网膜病变、植物神经病变、糖尿病酮症。治法:清泄结热,滋补肝肾,益气养阴。处方:糖宁方加味,配合 大黄粉3 g(冲服)、 三七粉5 g(冲服),7剂。水煎服。医嘱:多饮水,严格控制进食量。

二诊:2000年7月11日。服药7剂,大便通畅,口渴、眼花等症状略有好转,精神状态好。查餐后血糖28mmol/L,尿糖+4,尿酮体阴性,效不更方,7剂。

三诊:2000年7月18日。口甜症状也减,查餐后血糖26mmol/L,尿糖+4,尿酮体阴性,精神状态良好。继续守方。14剂。

四诊:2000年8月2日。服药14剂,诸症均减,但复查餐后血糖仍为26mmol/L,尿糖+4,再次建议应用胰岛素皮下注射。配合大黄粉3 g、 三七粉5 g等,冲服。初胰岛素日用量28单位,后逐渐增至42单位。血糖化验正常。1月后频频出现低血糖,遂减少胰岛素用量,每日30单位胰岛素就可使血糖得到良好控制。半年后随访,精神体力均佳,视力好转,多次化验血糖均正常。

[按语] 糖尿病酮症为糖尿病急性并发症,一般说来,必须接受补液和持续小剂量静脉输注胰岛素治疗,否则死亡率极高。东汉张仲景《金匮要略》云:“厥阴之为病,消渴气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之不肯之”。所论为糖尿病酮症比较重的患者,医圣明确指出用下法不合适,预后不好。但这并不是说此时服中药没有一点意义。从本病例情况看,三类口服降糖药大剂量联合用药,血糖仍居高不下,提示患者胰岛B细胞分泌胰岛素的功能已严重损害,所以必须接受胰岛素治疗。中医辨证为辨证为肝肾阴虚,郁热内结,更伤气阴,所以治当清泄结热,滋补肝肾,益气养阴。方剂选用了糖宁方加味。药物加用泽兰者,以《内经》有脾瘅口甘“治之以兰,除陈气”之论,兰有认为是佩兰,有认为是泽兰,鉴于患者郁热内结较甚,大便不通,在此嫌佩兰香燥而应用了活血利湿的泽兰。服药后,还是取得了一定疗效,但终归未能使患者摆脱险境。所以最后还是采取了胰岛素疗法,结果血糖很快就得到了控制。其后胰岛素用量由逐渐减少者,乃是因为高血糖毒性损害,使胰岛B细胞分泌胰岛素的功能大伤,而接受胰岛素治疗血糖控制后,胰岛B细胞分泌胰岛素的功能又逐渐得到恢复,对此种情况,临床不是特别多见,不可不知。 

 4、养阴生津,清泄结热,益气治法为主治疗糖尿病高渗综合征1例李××,男,71岁,住北京市东城区。

初诊:1993年3月4日。

主诉:口渴多饮、多尿3年,加重伴神识异常3天。

病史:患者发现糖尿病3年,长期服用西药降糖药优降糖等,近期因饮食失控,并无故停用降糖药物,诱发病情加重,烦渴,多饮,多尿,烦躁不安,一周间体重减轻9公斤,双下肢轻度浮肿。查餐后血糖36mmol/L,尿糖+4,尿蛋白+2,尿酮体阴性,结合血电解质及血清肌肝、尿素氮等检查结果,诊断为糖尿病非酮症性高渗综合征,肾功能不全。

刻下症:口渴多饮,尿频量多,双目视物不清,烦躁不安,反应迟钝,呼之可应,能回答问题,大便数日一行。

查体:体形消瘦,脱水貌,双下肢轻度浮肿。舌质暗红,苔腻黄少津液,脉象弦细数。实验室检查:查餐后血糖36mmol/L,尿糖+4,尿蛋白+2,尿酮体阴性,电解质及血清肌肝、尿素氮等检查结果异常。

中医诊断:消渴病急证(阴虚津伤,胃肠热结,有热扰神明之机,见耗气致脱之虞)。

西医诊断:糖尿病非酮症性高渗综合征,并肾功能不全。

治法:养阴生津,清泄结热,益气防脱。

处方:白虎汤合糖宁方,3剂。水煎服。医嘱:多饮水。同时配合补液和小剂量持续静脉输注胰岛素治疗。

二诊:1993年3月6日。治疗3日,大便通畅,口渴、多饮、多尿、眼花等症状略有好转,精神状态好转,反应较前敏捷。查晨起空腹血糖8mmol/L,尿糖+1,尿酮体阴性,中药效不更方,4剂。并给予丹参注射液静点。胰岛素改为皮下注射。

三诊:1993年3月10日。口渴、多饮症状大减,复查血电解质及血清肌肝、尿素氮等指标,皆在正常范围,尿糖+1,尿蛋白±,尿酮体阴性,精神状态良好。继续守方。14剂。

四诊:1993年3月24日。服药14剂,饮食睡眠均可,体重较住院前增加10公斤。血糖控制良好。后该用糖适平口服,血糖基本控制正常出院。半年后随访,化验血糖、尿糖、尿蛋白均阴性。

[按语] 糖尿病非酮症性高渗综合征,为老年糖尿病患者常见的急性并发症,必须接受补液和持续小剂量静脉输注胰岛素治疗。但如果配合中医辨证论治,确实有利于改善症状,防止心、脑、肾并发症,并保护胰岛B细胞功能。本例即为糖尿病糖尿病非酮症性高渗综合征患者,脱水情况严重,并已继发肾功能严重损害。中医辨证符合医圣张仲景白虎加人参汤的适应症,出现神识异常,烦躁不安,反应迟钝,是热扰神明,胃肠热结,腑气不通,故大便数日一行。是结热伤阴耗气,有致脱之虞。所以治当清泄结热,养阴生津,益气固脱。方用白虎加人参汤合大黄黄连泻心汤加味。药物加用葛根、丹参者, 致津液、活血脉,可防治心、脑、肾微血管病变,是寓防于治的思路。结果经中西医结合治疗,病情很快得到了控制,使患者迅速摆脱险境。不专门治肾,而肾气复。不仅肾功能恢复正常,尿蛋白也消失。提示糖尿病急性代谢紊乱所合并的肾功能损害,只要积极治疗,完全是可以逆转的。因为这种肾衰并不是真正意义上的肾衰竭。 

5、糖尿病合并肺结核咳血病案1例 杜某某,女,37岁,内蒙古赤峰市某医院医生。

初诊:2002年4月12日。主诉:肺结核咳血1年余。

病史:患者有糖尿病病史,长期应用胰岛素降糖,1年前发现肺结核,应用多种抗结核药抗痨,疗效不好,借来京学习之机求诊。

刻下:胸闷,咳嗽,时有咳血,痰中带血丝,咽干,疲乏无力,腰膝酸软,小便尚调,大便偏干。

查体:体形消瘦,面色黎黑,舌质暗红而瘦,苔薄黄,脉象弦细而略数。

实验室检查:X线摄片示空洞性肺结核。

中医诊断:消渴病,肺痨,辨证为少阴肺肾阴虚,热灼肺络,络破血溢。西医诊断:2型糖尿病,空洞性肺结核。

治法:滋阴润肺、凉血活血止血。处方:生地25g、玄参15 g、百合25 g、沙参15 g、麦冬12 g、知母15 g、、川贝9 g、黄芩9 g、生白芍25 g、藕节15g、侧柏叶12 g、 芦根12 g、 白茅根30 g、地骨皮25 g、 桑白皮25 g、丹参12 g、三七粉6 g(冲服)、夏枯草15g、 百部12 g、仙鹤草30 g。30剂。医嘱:频饮鲜藕汁至血止。注意增加营养。

二诊:2002年4月12日。患者电话述服药后胸闷、咳嗽已减,咳血已止,体力和精神均有明显好转,嘱进一步治疗原方去藕节、川贝,30剂。滋阴润肺,缓缓收功。

三诊:2002年5月15日。服药30剂,胸闷、咳嗽、咳血症状消失,精神状态良好,已经能正常门诊上班。复查X线摄片示空洞已明显好转,病灶缩小。仍用原剂量胰岛素,血糖控制较以前为好。嘱其原方继续服用。1年后来京复诊见患者面色有光泽,舌淡红,脉细和缓。

[按语] 肺结核近年发病率有所提高,原因除与人群生活压力加大、耐药结核菌株增多有关外,与糖尿病发病率日益提高也有关系。因为糖尿病患者正气不足,消渴病内热可伤阴耗气,而正虚之处便是容邪之处,所以极容易感染痨虫而成肺痨。治疗首先必须控制血糖,应用胰岛素可做到增加营养而不增高血糖,故为首选。在此基础上,当然还应积极给予抗痨治疗。本病例即进行了以上规范治疗。但疗效并不十分满意。所以我们推荐中西医结合治疗方案。以中医辨证为少阴肺肾阴虚之体,热灼肺络,络破血溢。故治当滋阴润肺、凉血活血止血,以标本同治。选方是河北馆陶民间中医武书海祖传肺痨咳血验方加味,可以滋阴补肾、润肺止嗽、凉血止血,其方最妙在应用黄芩、生白芍,一可清肺,兼以凉血,一可柔肝,其性收敛,乃肝肺同治之旨。更加用地骨皮、桑白皮者,旨在清肺热、降肺气,即泻白散之意。加用丹参、三七则旨在活血止血,并可防其留瘀之弊。而夏枯草、百部可以抗痨止咳,为治疗肺痨咳嗽之效药。民间医生经验武氏方配合鲜藕汁频饮,治疗肺痨咳血屡取奇效。本患者用之疗效也佳。其后,继续投以滋阴补肾、润肺抗痨之方,确实取得了单纯西药起不到的良好疗效。说明即使在肺结核这种公认西药有特效药,而传统中医药治疗困难的疾病,中西医结合也仍然有其独特作用。我国医学的这种独特优势,应该在医疗工作中充分发挥出来。  

 6、疏肝补肾,清热利湿治法治疗2型糖尿病合并泌尿系感染1例 孙某,女,52岁,河北省邯郸市中心医院职工。

初诊:2000年6月20日。

主诉:腰痛、尿频不爽、双下肢轻度浮肿半年余。

病史:患者半年来长期腰痛伴见排尿异常,曾经中西医多方诊治,诊断为糖尿病、慢性泌尿系感染,长期服用西药口服降糖药和多种抗菌消炎药,疗效不满意。既往有心脏病病史。刻下:腰膝酸痛无力、尿频不爽、双下肢轻度浮肿,伴见少腹胀满不适,甚为痛苦,口苦咽干,皮肤有时瘙痒。

查体:双肾区叩击痛,舌质暗红,苔白腻,脉象弦细。实验室检查:尿检高倍镜下白细胞10-15个,空腹血糖7.3mmol/L, 餐后血糖8.1mmol/L。

中医诊断:消渴病,淋证,辨证为少阴肾虚,湿热阻滞,气机不利。西医诊断:2型糖尿病,泌尿系感染。

治法:补肾强腰、理气散结、清热利湿,以标本同治。

处方:糖宁疏肝方加味30剂。水煎服。医嘱:适当多饮水,控制饮食。

二诊:2000年7月20日。服药后尿频不爽、腿肿症状基本消失,少腹略有不适,仍述腰膝酸软、口苦咽干,尿检高倍镜下白细胞阴性,舌质暗红,苔白腻,脉象沉细,进一步治疗,加强补肾滋阴药力量。30剂。

三诊:2000年8月23日。服药后精神状态良好,口苦咽干、瘙痒消失。尿检白细胞阴性,血糖化验在正常范围。查舌暗,苔薄白,脉沉细。原方加丹参15 g。30剂。糖宁巩固疗效。3年后随方,血糖平稳,尿检持续阴性。

[按语] 难治性泌尿系感染,常存在难治性因素,如高龄、糖尿病、妇女雌激素分泌不足、尿道畸形、梗阻性肾病、妇科炎症等。其中,糖尿病患者由于高血糖致整体抵抗力和局部免疫力降低,或尿糖高,为细菌繁殖创造了条件,特别易合并泌尿系感染,治疗必须在良好控制血糖的基础上,积极治疗感染。本病例既是糖尿病与泌尿系感染同在,虽服用多种抗菌消炎药而病情不能控制。辨证既有少阴肾虚之本,又有湿热阻滞,有典型气机郁结病机。治疗当疏利气机、清利湿热、兼以补肾,是标本同治,治标为主。用糖宁疏肝方为主方初步取效后,再以滋阴补肾治本为主,兼以治标,利气机、清余邪,缓缓收工。滋肾养阴,兼可清热,非常切合糖尿病“内热阴虚”的基本病机,为治疗糖尿病之效。                                       

 7、补气升陷,化痰、活血、利水治法治疗糖尿病性心脏病心功能不全1例 郝××,女,56岁,住北京市朝阳区大北窑。

初诊:2001年2月21日。主诉:口渴疲乏5年,加重伴心慌、胸闷、气短半年。

病史:患者发现糖尿病5年,发现糖尿病心脏病半年,心功能不全,心房纤颤,出现心悸气短等症状,但经中西医治疗,疗效不满意。目前应用口服降糖药,血糖仍控制不好,生活不能自理。经熟人介绍而求诊治。

刻下:心悸胸闷、气短不足以息,咽干,咳嗽有痰,疲乏无力,双下肢浮肿,小便不利。

查体:面色萎黄,颜面虚浮,口唇紫绀,舌质暗,苔腻,脉象沉细无力,三五不调。

实验室检查:空腹血糖8.9mmol/L。心动图示:心房纤颤。中医诊断:消渴病,心悸,辨证为气阴不足,宗气虚陷,兼痰阻、血瘀、水停。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病性心脏病,心功能不全,心房纤颤治法:补气升陷,兼以化痰、活血、利水。处方:升陷汤加味7剂。水煎服。配合西药速尿利尿,每日1片。医嘱:戒劳累,祛盐味。

二诊:2001年2月28日。服药7剂,气短心悸明显减轻,浮肿消退,效不更方,14剂。

三诊:服药后自觉无心悸、气短、胸闷,咽干,食欲较差,等症状明显好转,仍脉律不齐,调方升陷汤、生脉散合二陈汤加味。14剂。四诊:1997年3月28日。服药食欲好转减轻,体力和精神状态良好,生活可以自理。嘱其继续服药1月以巩固疗效。停药3月后随访,病情持续稳定。

[按语] 糖尿病性心脏病是糖尿病最常见的血管并发症,可表现为心肌缺血、心律紊乱、心衰,是消渴病日久,内热伤阴耗气,气阴两虚,或阴损及阳,阴阳俱虚,久病入络,气虚血瘀水停所致。以其发病有虚的基础,胸痛常不典型,所以更当重视。其心悸、胸闷,而气短症状尤为突出,气短不足以息,是宗气虚陷,即所谓“胸中大气下陷”。“宗气出于胸中,贯心脉而行呼吸焉”。以宗气虚陷,不能贯通心脉而维持呼吸,故见心悸、胸闷、气短等症同见。治用升陷汤加味,加栝楼、枳壳宽胸理气,清半夏化痰和胃,丹参活血化瘀,白术、桂枝、猪茯苓、石苇通阳化饮、利水消肿,乃“当以温药和之”之意。用石苇者,与车前子功效相似,利水兼可泻肺,咳喘症状突出者,还可加入炒葶苈子、桑白皮以泻肺利水。如为快速房颤,还可与五参汤相合,其中苦参对心悸脉数尤为有效。三诊合生脉散方,并加用陈皮、苏叶、香橼、佛手者,有香苏散之意。更加甘松即可行胃气,又可调心气,有心胃同治之趣。   

8、糖尿病脑梗塞病案1例李××,女,43岁,住北京市朝阳区。初诊:2002年3月26日。

主诉:口渴近10年,伴半身不遂、神志恍惚、语言艰涩3周。

病史:患者发现糖尿病近10年余,并有高血压病、冠心病、脑梗塞病史,已3次住院。长期服用西药磺脲和双胍类降糖药和降压药,血糖、血压控制非常差。查颅脑CT示多发腔隙性脑梗塞。再次收住院。

刻下:半身不遂,神志恍惚,时清时昧,语言不能,低热,喉中有痰声,大便数日未行,小便自遗。

查体:形体偏胖,颜面潮红,舌质暗红,苔厚黄腻,脉象弦滑略数。实验室检查:空腹血糖9.6mmol/L,CT示:多发性腔隙性脑梗塞。

中医诊断:消渴病·中风,辨证为阴虚阳亢,痰热腑实,清窍不利。治法:养阴潜阳,化痰清热、通腑开窍。处方: 栝楼18g、胆南星12 g、生地25 g、 沙参15 g、  玄参25 g、   丹参15 g、葛根25 g、生大黄12 g、玉竹15g、 稀莶草25 g、 桑枝25 g、 全虫6 g、地龙12 g、水蛭12 g、土鳖虫9g、蝉衣9 g、僵蚕9 g,鲜竹沥水90ml(另兑),羚羊粉3g(冲服)。 3剂。水煎服。配合静点“醒脑静”、“脑复康”等,西药对症治疗抗感染,调整降压药用量,并改用皮下注射胰岛素控制血糖。医嘱:调情志。

二诊:2002年3月29日。服药2剂后大便1次,后得畅泄,精神症状明显好转,对答切题,但语言艰涩。效不更方。

二诊:2002年4月12日。服药后大便通畅,神志清楚,能正确对答,肢体症状也有明显好转,可自己步行散步。原方去羚羊粉,停鲜竹沥水,生大黄改熟大黄,加鸡血藤30 g、木瓜15 g,继用。

三诊:1997年4月16日。患者因情绪波动,突发意识障碍,喃喃自语,反复重复一句话,目光呆滞,答非所问,舌暗红,苔腻略黄,急给予安宫牛黄丸1丸,并配合静点“醒脑静”等,又治疗1月余,病情逐渐被控制,精神和肢体症状基本消失,语言略欠流利,多语。建议出院。1年后来门诊开药,病情平稳,惟因未能良好控制饮食,复查血糖仍欠满意。

[按语] 糖尿病脑血管病变,属中风之类,一般认为是消渴病基础上,风痰瘀血痹阻脑络所致。临床可表现为头眩、肢体麻木、痴呆等,以其症状常不典型,往往容易被忽视。其实,症状不典型并不意味着病情不严重,必须重视。因为糖尿病脑血管病变是在糖尿病基础上形成,常为多发性腔隙性梗塞,病情不仅比较复杂,治疗也比普通脑血管病困难。本例患者即为多发性腔隙性梗塞,症状还比较典型,但发病3周后才来住院,已是失治,并继发肺部感染。辨证属阴虚阳亢,痰热腑实,清窍不利,所以治拟养阴潜阳,化痰清热、通腑开窍。方剂以王永炎院士星蒌承气汤为基础方,加用了生地、 沙参、玄参等育阴增液;加用了丹参、葛根、地龙、水蛭、土鳖虫等活血化瘀通络。用玉竹、稀莶草者,为当代中医大家任应秋至阴稀莶汤之意趣,加蝉衣、僵蚕者,是清代名医杨栗山升降散之妙用。桑枝最能舒筋活络,善走肢体; 全虫最能搜风通络,善走舌络;鲜竹沥水化痰,兼擅通经络;羚羊粉清热,尤擅熄肝风。所以投方即效,大便一通,神志转清,诸症好转。至于治疗过程中出现反复者,与情绪波动有关,或为情志影响血压,再次发生脑血管病变加重,急投安宫牛黄丸等而总归平复,实属不易。足见中西医结合治疗脑血管病确实具有独特优势。  

9、益气养阴、化瘀散结治法治疗糖尿病肾病蛋白尿1例程××,男,63岁,住北京市某企业干部。

初诊:1997年4月7日。主诉:口渴多饮、疲乏无力10年,双下肢轻度浮肿月余。

病史:患者既往体健,体形偏胖,食欲好,工作能力较强,10年前体检发现糖尿病,近期出现腿肿、麻木,视物模糊,查尿蛋白2+,西医诊断为临床期糖尿病肾病,并神经病变、视网膜病变,服用优降糖合二甲双胍,血糖控制尚可。

刻下:咽干,食欲好,腰膝酸软无力,双下肢浮肿、麻木,周身疲乏,大便偏干。查体:舌质暗红,苔薄黄,脉象细滑。中医诊断:消渴病·肾消,辨证为肾气阴两虚,络脉瘀结。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变。治法:益气养阴,化瘀散结为主。处方:止消通脉宁方。30剂。水煎服。医嘱:节饮食,却盐味。

二诊:1997年5月5日。服药30剂,口渴疲乏减轻,仍浮肿,大便每日1次,尿蛋白(+),原方加石苇15 g、猪茯苓各15 g。30剂。

三诊:1997年6月3日。口渴、腰酸症状消失,舌质不红,苔黄减,脉象细略弦,化验尿蛋白(+)。守方治疗。30剂。

四诊:1997年6月29日。服药30剂,病情平稳,化验尿蛋白阴性。嘱其继续守方治疗。

五诊:1997年11月25日。病情持续稳定,精神状态良好,化验尿蛋白阴性。遂停汤药。2002年3月住院检查,尿蛋白3+,但肾功能仍正常。仍取原方之意,坚持服中药汤药配合胰岛素控制血糖,共优降糖合二甲双胍优降糖合二甲双胍优降糖合二甲双胍优降糖合二甲双胍治疗2月余,复查尿蛋白1+。后坚持饮食控制、适当运动,保持心理平衡,服中药至今。病情仍持续稳定,尿蛋白化验1+,肾功能指标在正常范围。

[按语] 糖尿病肾病一旦出现蛋白尿,病理改变就已相当严重,所以必须给予积极治疗以保护肾功能,谨防肾衰尿毒症发生。而对于糖尿病肾病的病机,吕仁和教授认为是消渴病治不得法,气阴两虚,久病入络,痰、热、郁、瘀互相胶结,形成“微型徵瘕”,使肾体受损,肾用失司所致。因此其早期治疗重在益气养阴补肾,清热、化痰、解郁、活血,以化瘀散结。本例处方选用了生黄芪、 生地、沙参益气养阴补肾,夏枯草、丹参、鬼箭羽、莪术则皆可软坚散结。而生大黄可清热散结,推陈致新,下徵瘕积聚,安和五脏,现代药理研究发现可排除毒素,调节氨基酸代谢,保护肾功能,所以为治疗糖尿病肾病常用。有认为尿蛋白是肾气不固、精微下流,治当固摄者,我们认为即使有短暂疗效也意义不大。肾炎尿蛋白是热毒、湿热留恋,治疗重点为清热、利湿、解毒;糖尿病肾病尿蛋白是肾络瘀结,治疗重点为化瘀散结。本病例即体现了这种精神,不固肾而尿蛋白消失。取效后虽未真正坚持服汤药,病情还是比较稳定。6年时间病情无明显进展,肾功能仍保持正常。另外,在西药降糖方面,起初5年因种种原因未用胰岛素和糖适平等对肾脏无损害的降糖药,但实际情况并未发现肾脏损害进展太快。为什么?我们认为:其主要原因是因为用优降糖合二甲双胍,使血糖得到了良好控制。可以说,糖尿病肾病是糖尿病继发的肾病,降糖最为重要,控制好血糖,本身就间接使肾功能得到了保护。对此,我们应有清楚认识。                                                 

10、益气养阴, 活血通络,化瘀开痹治法治疗糖尿病周围神经病变1例梁××,男,71岁,住北京市甘家口。

初诊:1996年11月13日。

主诉:口渴10年余,伴双下肢体麻木、疼痛、冷凉1年。

病史:患者发现糖尿病10年余,有心梗、心肌室壁瘤心脏手术史。长期服用西药磺脲和双胍类降糖药,近期已注射胰岛素,血糖控制一般。近期出现双下肢体麻木、疼痛,不能步履,生活不能自理。

西医诊断为糖尿病周围神经病变。嘱服胰激酞原酶片,治疗无效。求中医诊治。

刻下:咽干不欲多饮,头晕目花,有时心悸胸闷,疲乏无力,肢体麻木、疼痛、冷凉,夜间痛甚,伴四末冷凉,大便偏干。患者持杖艰于步行,痛苦异常。

查体:形体消瘦,肌肤甲错,爪甲枯萎,舌质暗红,苔薄腻,脉象沉细略弦。实验室检查:空腹血糖7.9mmol/L。

中医诊断:消渴病·血痹,辨证为气阴两虚,气虚血瘀,络脉痹阻。治法:益气养阴,活血通络、化瘀开痹。处方: 糖宁方配合活络散(冲服),30剂。水煎服。

医嘱:适寒温,避免创伤。二诊:1996年12月12日。服药大便通畅,肢体麻痛症状明显好转,精神状态良好,可持杖步行散步。效不更方,30剂。三诊:1997年1月12日。诸症均减,体力与精神状态良好,已不须拐杖自行散步。继续守方。30剂。四诊:1997年2月10日。病情平稳,复查血糖化验正常。基本无症状,精神体力均佳,视力改善。坚持服用汤药半年余,病情持续稳定。多次化验血糖,控制良好,两年后随访,肢体麻木疼痛未进展。

[按语] 糖尿病周围神经并发症,病情复杂,治疗困难。是消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,或阴损及阳,久病入络所致,病在肢体之络脉。本例患者辨证即属于气阴两虚,气虚血瘀,络脉痹阻,所以治宜益气养阴,活血通络、化瘀开痹。处方:选用了清代名医王清任的补阳还五汤加味。该方生黄芪需重用,一般30-60 g,最大可用至120 g。加沙参、玄参者,兼以养阴,配大剂量赤白芍、当归,即可养血活血,柔筋缓急止痛,又可通便。丹参、葛根为祝老所谓活血对药,狗脊、木瓜是吕仁和教授脊瓜汤之配伍。仙灵脾、 桂枝补肾温经以活血,黄连、银花清热坚阴以对病。他如桃仁、 红花、鬼箭羽、地龙等辈,总为活血化瘀、通络开痹之意,其中虫药最善搜风通络,不可不知。三七粉为活血药,有较好的止痛作用,散剂冲服效果较好。                               

 11、补肾固肾、调和阴阳治法治疗糖尿病植物神经病变汗证1例 董××,男,53岁,住北京市东城区北新桥头条21号。

初诊:2000年9月19日。主诉:口渴5年,下半身盗汗1年余。

病史:5年前因口渴化验血糖,诊断为2型糖尿病,长期服用西药降糖药,血糖控制欠满意。1年前,出现下半身盗汗,近期有加重趋势,遂求中医诊治。

刻下:周身烦热难耐,瘙痒,下半身盗汗,每于晨起两三点发作,腰痛,性功能减退,睡眠差,大便尚调。

查体:舌质略暗,苔正,脉象沉细。

实验室检查:空腹血糖8.9mmol/L,餐后血糖11.6mmol/L。

中医诊断:消渴病·汗证,辨证为少阴肾虚,阴阳失调。

治法:补肾固肾,调和阴阳,兼以止痒。处方:回春之露方配合糖宁治疗。7剂。水煎服。医嘱:节饮食,调情志,多运动。

二诊:2000年9月26日。服药7剂,周身烦热、瘙痒明显减轻,化验餐后2小时血糖11.4mmol/L,尿糖+4,原方加荔枝核15 g。7剂。

三诊:2000年11月28日。前诊服中药后诸症均减,遂停服汤药,专服大剂量西药口服降糖药,近期下半身烦热刺痒症状反复,仍为晨起两三点发作最甚,伴见尿频,查餐后2小时血糖7.1mmol/L,尿糖阴性,舌暗红。考虑肝气旺,故加用白芍25 g、乌梅9 g、生牡蛎25 g(先煎),嘱其继续守方治疗。其后病情复归安好。

 [按语] 糖尿病神经病变,病情复杂,症状多样。本例患者见周身烦热,瘙痒,下半身盗汗,每于晨起两三点发作,性功能减退,睡眠差,即是植物神经功能紊乱的症状。乃消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,阴损及阳,久病及肾基础上,阴阳失调所致。所以治疗当补肾固肾,调和阴阳。处方体现了六味地黄丸、滋肾通关丸、交泰丸甚至二仙汤方意,药用苦参、地肤子者,意在止痒,乃对症治疗之法。用仙灵脾者,可以兴阳,为糖尿病性功能障碍所必用。用磁石者,功擅重镇收摄,兼可安神、名目、聪耳,对糖尿病并发症有阴虚阳亢或虚阳浮越病机者最为适宜,只要食欲正常,大便不稀,就可大胆应用。 而莲子有白莲子和石莲子之分,前者健脾兼可固摄止泻,在胃中排空较慢,可作为糖尿病患者日常食疗原料,后者则主要以固涩见长,我们更多用其治疗遗精、带下、糖尿病肾病尿蛋白、尿糖等。至于本例患者症见下半身烦热、刺痒、盗汗,每于晨起两三点发作加重者,与“五更泻”机理类似,不仅是肾阳虚,更与肝气旺,肝气疏泄太过有关。因肝主疏泄,肾主闭藏是一对矛盾,而早晨两三点钟,为肝之主时,肝气旺,疏泄太过,肾气虚,闭藏不及,所以在早晨两三点钟肝主之时,发生烦热、刺痒、盗汗发作。一般解释“五更泻”机理,为肾阳不足,五更阳气当生而不生,经不起推敲。既不能解释五更泻主方以平肝散寒的吴茱萸何以为主药,更不能解释脾虚泄泻、肝脾不调痛泻何以也常发生在早晨。所以,三诊治疗在补肾、调和阴阳的基础上,加用了养肝、柔肝、敛肝、平肝的白芍、乌梅和牡蛎。实践证明确有良好疗效。应该指出的是:本例患者初服中药有效,但未能守方,故而导致病情反复。说明服用中药,贵在坚持。另外,患者服用大剂量西药降糖药后,虽使血糖得到了良好控制,患者的痛苦并未虽血糖下降而消失,充分说明中西药各有优势,我们临床上决不能厚此薄彼。总当以有利于患者病情为要务。                                                                      

12、解郁安神、调和肝脾治法治疗糖尿病植物神经病变不寐1例 王某某,女,42岁,北京市东北郊苗圃职工。1998年10月13日初诊。

主诉:口干乏力失眠多梦间断发作4年,加重1月余。

病史:患者有糖尿病病史4年余,口干乏力,睡眠欠安。长期服用二甲双胍,血糖控制一般。近期1月来,失眠多梦加重,伴见胸胁苦满,心烦抑郁,时时嗳气。既往有胆石症病史7年。

查体:舌淡暗,舌苔腻,脉细。实验室检查:空腹血糖8.7 mmol/L,餐后9.8 mmol/L。

中医诊断:消渴病,不寐,辨证为少阳气郁,肝脾不调,郁热扰心,心神不宁。

西医诊断:2型糖尿病,糖尿病植物神经病变。治法:解郁安神,调和肝脾。处方:糖宁疏肝方加味),7剂。水煎服。医嘱:调情志,节饮食。

二诊:1998年11月3日。服药后失眠多梦明显改善,他症也减,原方加沙参15 g、葛根15 g,28剂。

四诊:1998年12月1日。复查血糖空腹4.7 mmol/L,餐后7.2 mmol/L。拍片示颈椎病,颈项不舒,背后冷凉,舌暗后,舌苔薄白,脉起。考虑肝肾亏虚、筋骨失养,治拟滋补肝肾、强筋壮骨,处方:骨质增生方7剂。

五诊:1999年1月9日。复查血糖餐后6.7mmol/L,尿糖阴性,原方加仙鹤草30 g,继续坚持服药。跟踪治疗2年余,病情平稳,血糖控制良好。

[按语] 糖尿病中医的消渴病,其合并睡眠障碍者常见于少阴阴虚体质和少阳体质之人。前者辨证可表现为阴虚火旺、气阴两虚火旺、甚至阴阳俱虚火旺,可选用黄连阿胶汤、天王补心丹、交泰丸等方,后者可表现为肝郁化热、郁热扰心,气郁痰阻、痰热扰心、甚至气滞血瘀、瘀热内结,可选柴胡汤、黄连温胆汤、血府逐瘀汤等方。本例患者即属于少阳郁热,所以选用逍遥散加味,也柴胡汤一类。药用荔枝核、鬼箭羽者,所以理气血而散结也。用郁金、金钱草者,所以清热化石以利胆也。用合欢花、夜交藤者,所以解郁清热,最擅长解郁安神。用石菖蒲、磁石者,所以开心、镇心,可以止嗳气而安睡眠。《内经》有“心为嗳”之说,指出心气郁闭可致嗳气,用石菖蒲治疗可以说最为恰当。有时临床上,我们也常用丹皮、山栀、分心木、忘忧草之类治疗肝经郁热热失眠,也有疗效。实践证明:失眠常是引起血糖波动的重要因素,所以治疗失眠也必然有利于血糖控制。