辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式理论与实践

  • chaney 

北京中医药大学中青年

“名中医工程”

提升、培养对象结业论文

辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式

理论与实践

赵进喜

工作单位: 北京中医药大学东直门医院

专业名称:    中医内科学                

2009年4月18日

目  录

关键词………………………………………………………………………………………………………………………… 2

论文摘要…………………………………………………………………………………………………………………….. 2

论文正文…………………………………………………………………………………………………………………….. 5

一、辨体质………………………………………………………………………………………………………………….. 5

(一)《内经》重视体质在发病过程中的重要地位…………………………………………………………. 5

(二)体质不同,感受病邪会因体质而“从化”,临床表现与发展趋势不同………………………. 5

(三)不同体质的存在,实缘于个体脏腑功能不平衡和气血阴阳盛衰情况有别………………….. 6

(四)体质的形成,有关先天遗传与后天环境诸多复杂因素…………………………………………… 6

(五)针对不同体质,养生防病和临床治疗疾病方法,应该有别…………………………………….. 6

(六)体质分类及其判定方法的研究,对临床诊治疾病具有重要意义………………………………. 7

二、辨病…………………………………………………………………………………………………………………….. 9

(一)中医自古就非常重视辨病………………………………………………………………………………… 9

(二)中医辨病思想的科学性及其临床意义…………………………………………………………………. 9

(三)先辨病,后辨证,辨病与辨证相结合的思维模式……………………………………………….. 10

(四)治疗疾病应该时刻注意“谨守病机”……………………………………………………………….. 10

(五)论糖尿病“热伤气阴”基本病机……………………………………………………………………… 11

三、辨证……………………………………………………………………………………………………………………. 12

(一)中医重视辨证论治………………………………………………………………………………………… 12

(二)辨方证是中医辨证治疗的重要形式………………………………………………………………….. 13

(三)辨方证与辨体质、守病机相统一……………………………………………………………………… 13

(四)糖尿病及其并发症辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式…………………………….. 14

结语………………………………………………………………………………………………………………………….. 15

参考文献……………………………………………………………………………………………………………………. 15

关键词:体质,病机,辨证,辨方证,三阴三阳

论文摘要

有人说:“中医辨证,西医辨病”,“中医治人,西医治病”,“中医重个体,西医重群体”。实际上中医重视辨证,并不是不辨病,而中医重视“重个体”、“治人”,则体现着中医重视体质的意思。中医临床强调辨体质与辨病、辨证的统一,我们谓之辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式,具有重要的实际意义。

一、辨体质

中医学自古就重视体质在疾病发生发展中的作用。《内经》特别是《灵枢》曾有系统论述。医圣张仲景《伤寒论》“病发于阴”、“病发于阳”,也有体质的意思。其后叶天士、薛生白等也非常重视体质,章虚谷更提出了不同体质受邪“从化”的概念。至于人群何以存在不同体质?实际缘于不同个体生理情况下脏腑功能存在不平衡气血阴阳盛衰存在差异所致,体质形成与先天遗传和社会地位、生活习惯、精神状态等环境因素有关。不同体质易受病邪不同,易发疾病不同,发病后临床表现和转归不同,所以日常养生和既病治疗方法自然也当有别。对人群体质进行分类判别,对于临床具有重要意义。《内经》有受五行哲学思想影响,根据五脏功能偏颇把人群体质分为木火土金水五类者;有受阴阳哲学思想影响,根据气血阴阳多少把人群体质分为太阳、少阳、太阴、少阴、阴阳和平五类者。当代学者王琦教授认为“体质可分,体质可调”,主张分平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9类体质。实际上,《伤寒论》三阴三阳也有体质的内涵。研究发现:三阴三阳的实质是古人在“以外揣内”、“黑箱”思维方式之下,受阴阳学说尤其是“道生一,一生二,二生三,三生万物”思想影响,对人体正常生理功能系统所作的不同于五脏无系统功能的另一层次的归纳,也就是说三阴三阳是人体生理六系统。病理情况下,则可表现为三阴三阳六系统病变。由于生理情况下,人群不同个体三阴三阳六系统功能也存在不平衡,所以三阴三阳体质论认为三阴三阳又可以理解为六类不同体质类型。不同体质受邪,由于“从化”不同,常出现相应系统病变的典型表现,治法与选方用药,当然应该有所区别。

二、辨病

中医学自古就重视辨病。《内经》就收载了“消渴”、“疟病”、“鼓胀”等内涵明确的病名。医圣张仲景《金匮要略》更以“辨某某病脉证并治”名篇,具体论述多先明确疾病,再进一步辨证选方,辨病与辨证相统一。清代徐灵胎《兰台规范》指出:“欲治病者,必先识病之名,能识病名,而后求其病之所由生,知其所有生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法,一病必有主方,一病必有主药”。强调辨病重要,认为不同疾病基本病机不同,相应的基本治法、主方主药自然应该有别。其实,在《内经》就提出了“谨守病机”的观点。认为病机是导致疾病发生发展的关键,可以通过临床症状得以体现,但具体临床实践过程中无论是否具备典型临床表现,都必须时时牢牢把握病机。所谓“有者求之,无者求之”应当具有这一层意思。以当今临床多发的糖尿病为例,古称消渴病,“消渴”不仅提示其典型症状是口渴多饮、消谷善饥,张子和更认为是“烧也,如物之烹”,张景岳认为是“消耗”、“销铄”,提示消渴病有热伤气阴久病致虚的病机特点。气阴两虚、阴阳俱虚,乃是内热耗气伤阴、阴损及阳所致;所谓络脉血瘀,也是热伤气阴,久病入络,由虚致瘀的结果。我们曾对《千金》、《外台》以及宋元明清方书所载消渴病相关方剂作过统计,发现清热药最为常用,甚至益气健脾升阳方剂和益气滋阴壮阳固肾方剂也多含清热或清化湿热药物,提示古人非常重视消渴病“热”的存在。当代临床实践与实验研究也发现:清热药在治疗糖尿病胰岛素抵抗等方面具有优势。因此有学者认为中医药治疗糖尿病所以疗效不能尽如人意,就与医者普遍对清热药重视不够,对消渴病“热伤气阴”基本病机认识不足有关。

三、辨证

中医确实非常重视辨证,而且在漫长的医学长河中还形成了脏腑辨证、八纲辨证等诸多辨证方法。但辨证是医者遵照中医理论,应用各种辨证方法,根据四诊所得临床资料,进行归纳分析抽象思维所得,有时难免会存在主观成分。而辨方证强调“有是证,用是方”,方药与临床脉证直接相联系,更为客观而便捷。所以伤寒大家刘渡舟教授等非常重视辨方证的方法。经方临床家胡希恕先生更认为“辨方证是辨证论治的顶端”。其实,方证的形成与体质、疾病都是密切相关的。王琦教授重视体质提出“辨体用方”的思路,黄煌教授更把现代疾病与体质、方证联系起来,提出“方——病——人”的诊疗思维模式,即所谓“方证三角”,明确提出“辨方证”是以辨体质和辨病为前提的一种实用的中医辨证思路。我们临床在重视辨方证的同时,也非常重视辨体质,守病机,认为张仲景三阴三阳辨证足以统摄百病。我们提出的“识体质,抓病机,辨方证,选效药”思路,实际上是一种辨体质、辨病、辨证相统一的“三位一体”辨证模式。吕仁和教授提出的“六对论治”,实际上也体现着病、证、症并重。以糖尿病为例,调查发现:易感体质类型为阳明胃热体质、少阴阴虚体质、少阳气郁体质、厥阴肝旺体质、太阴脾虚体质。临床常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。阳明体质者,如关羽,平素体壮,能吃、能睡、能干,有便干倾向,患病易表现为阳明系统病变,多食、大便难,进一步发展可发生胃肠病变便秘、糖尿病脑病、糖尿病肾病等,常见增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证、升降散证等。少阴体质者,如诸葛亮,平素体虚,体形瘦长,善思、有失眠倾向,易表现为少阴系统病变,心烦失眠、小便异常、性功能障碍,进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等,常见六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。少阳体质者,如林黛玉,平素体虚,性抑郁,多愁善感,易表现为少阳系统病变,情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干,进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性胃轻瘫、月经不调等,常见小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。厥阴体质者,如张飞,平素性急易怒,不善于控制情绪,易表现为厥阴系统病变,急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻,易合并高血压,进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等,常见建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。太阴体质者,体质相对虚弱,平素食欲较差,有腹泻倾向,面色黄,消瘦或虚胖,易表现为太阴系统病变,腹满腹泻等,进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等,常见参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。观察发现不同体质的人,患糖尿病后,会表现出不同系统病变的证候,进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础,正因为有这种体质,才患上这种病,正因为患上这种病,才表现为这个方证。因此,我们认为辨体质是辨病、辨证的基础,辨病是与辨证紧密联系的环节,辨证尤其是辨方证是决定选方用药的关键。所以,我们把这种辨证方法称为辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。

结语:中医学在重视辨证的同时,自古就非常重视辨体质与辨病。体质是疾病发生发展的基础,不同病因作用不同体质便会引起不同疾病,并表现为不同的方证。明辨体质,“谨守病机”,是“辨方证”以取得良好疗效的基础。所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式,重视体质,最能体现“治病求本”的精神,重视辨病,强调把握基本病机,重视辨方证,强调有是证用是方,用药针对性强,最能突出中医治病个体化治疗的优势,切合临床实际。值得进一步深入研究。

论文正文

常听人说:“中医治人,西医治病”, “西医辨病,中医辨证”,“西医重视群体,中医重视个体”等等。但临床上中医是否果真仅“辨证”不“辨病”呢?中医又是如何 “治人” ?如何重视“个体”的呢?这些都是我们必须明确的重要问题。笔者嗜读经典,问道百家,勤于实践,“昼临床,夜读书”, 于今二十八载,逐渐有所领悟。继承《伤寒论》三阴三阳辨证思想,参考当代名家有关体质精论,结合临床实际,提出所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式,应用于临床,颇觉应手。故不揣固陋,略而述之。

一、辨体质

(一)《内经》重视体质在发病过程中的重要地位

中医学自古就非常重视体质因素在疾病发生发展过程中的重要作用。早在《内经》时代特别是《灵枢经》就有大量论述。如《灵枢•五变篇》就以匠人伐木做比喻,明确指出“一木之中,坚脆不同,坚者则刚,脆者易伤。……夫木之早花先生叶者,遇春霜烈风则花落而叶萎;久曝大旱,则脆木薄皮者,枝条汁少而叶萎;久阴淫雨,则薄皮多汁者,皮溃而漉;卒风暴起,则刚脆之木,枝折杌伤;秋霜疾风,则刚脆之木,根摇而叶落”。认为不同体质的人,易感外邪不同,易患疾病不同,患病后临床表现为也不同。可以说《内经》非常重视体质在发病中的重要地位。

(二)体质不同,感受病邪会因体质而“从化”,临床表现与发展趋势不同

东汉医圣张仲景《伤寒论》也曾指出“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,此“发于阳”、“发于阴”,历代医家多有争议,唯有日本人丹波元坚《伤寒论辑义》明确指出阴阳是体质的概念。阴性体质,阳气虚,人体抵抗力不足,一旦发病,人体正气无力抗邪,所以表现为无热恶寒,而阳性体质,阳气盛,人体抵抗力较强,一旦发病,人体正气奋起抗邪,所以表现为发热恶寒。清代名医温病大家叶天士、薛生白也非常重视体质。如薛生白论湿温病传变,就有“实则随阳化从燥化而归阳明,虚则随阴化从湿化而归太阴”的论述。章虚谷《医门棒喝》更明确指出:“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”,认为六气之邪,有阴阳的不同,其伤人也,又随体质阴阳强弱变化而为病。意思是说体质不同,感受外邪后,外邪作用于人体,病邪从化也不同,所以临床表现不同,进一步发展,预后转归也会有别。此即所谓体质“从化”理论,强调病情是随体质而变化,病邪伤人,因体质而“从化”,因体质而成不同疾病,因发病而为不同证候,并表现为相应脉症[1] 。

(三)不同体质的存在,实缘于个体脏腑功能不平衡和气血阴阳盛衰情况有别

人群何以存在不同体质?这实际上是缘于生理情况下人群不同个体脏腑功能存在不平衡,气血阴阳盛衰情况存在差异[2] 。如有的人素体胃火较盛,食欲好,容易发生大便干;有的人素体脾胃虚弱,食欲差,容易腹泻;有的人素体肝火旺,性情急躁,容易发生高血压病,有的人平素容易气郁,而表现为喜抑郁,悲观敏感,常常不自主长出气,或有月经不调。如有的人素体阳气虚,平素畏寒,怕过冬天,喜欢夏天,常自觉手脚不温;有的人素体阴虚火旺,平素怕热,怕过先天,喜欢冬日,常自觉手脚心热,或有咽干口燥,有失眠倾向。不同的个体所以寒热喜好不同,性格气质不同,易患疾病不同,就是因为各人的体质不同,因为各个体脏腑功能和气血阴阳盛衰存在不平衡。

(四)体质的形成,有关先天遗传与后天环境诸多复杂因素

人群不同体质的形成原因,与受之父母之先天遗传因素以及饮食、情绪、劳逸程度等后天环境因素皆有密切关系[2]。《灵枢·寿夭刚柔篇》指出:“人之生也,有刚有柔,有长有短,有阴有阳”。《灵枢·营卫生会篇》说:“壮者之气血盛,……老者之气血衰”。《灵枢·根结篇》指出:“膏粱藜藿之味,何可同也。……刺布衣者,深以留之;刺大人者,微以徐之”。《内经》在此明确指出体质形成除了与遗传有关外,更与后天环境因素包括社会地位、饮食生活习惯、精神状态等具有密切关系。所以,医者临床治病,一定要对患者的体质、职业、生活习惯、精神状态等相关情况都有所了解,以做到“因人制宜”。

(五)针对不同体质,养生防病和临床治疗疾病方法,应该有别

体质不同,易患疾病不同,患病后临床表现和发展倾向不同,相应的针对不同体质所要采取的养生防病手段,调养治疗方略,当然也应该有所不同[2]。《灵枢·终始篇》指出:“凡刺之法,必察其形气”,《灵枢·卫气失常篇》指出:“必先别其三形,血之多少,气之清浊,而后调之”。《灵枢·逆顺肥瘦篇》更具体介绍了肥人、瘦人、常人、壮士、婴儿等不同体质人群的气血盛衰、针刺方法及其宜忌。《灵枢·论痛篇》指出:“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者,耐痛,其于针石之痛火炳亦然,……胃厚色黑大骨而肥者,皆胜毒。故其瘦而薄胃者,皆不胜毒也。”《素问·五常政大论》云:“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药。”明确指出体质不同,人体对疼痛、药毒的耐受性也不同,治疗用针、用药,都当有所区别。提示我们临床治病,无论选方用药,还是选用针灸等治疗措施,都必须首先明辨体质。

(六)体质分类及其判定方法的研究,对临床诊治疾病具有重要意义

古人非常重视辨体质,并把体质分成了不同类型。当代著名中医王琦教授也有“体质可分、体质可调”的观点[4]。如《内经》有所谓五行体质分类方法。见于《灵枢·阴阳二十五人篇》。实际上是以五行学说为指导,把人群体质划分为木、火、土、金、水五大类,认为不同个体五脏功能客观上存在不平衡,所以人群可以分为木、火、土、金、水五个体质类型。阴阳体质分类方法,则见于《灵枢·通天篇》。该篇是以阴阳学说为指导,把人群体质划分为太阴、少阴、太阳、少阳和阴阳和平五大类,认为不同体质的人,无论是性格气质,还是骨格体形、行为举止都各有特点,体内阴阳多少存在差异,因此治疗用针等皆当有所区别[2]

其实,东汉张仲景《伤寒论杂病论》还有另外一种“三阴三阳体质分类法” [1]。对于《伤寒论》三阴三阳的实质问题,即所谓“六经”实质的问题,古今医家争议很大,计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等,教材多倾向于综合说,认为六经是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体,是伤寒外感疾病不同病理阶段,而六经辨证方法,主要适用于风寒外感病,对六经传变、六经排序、“合病”、“并病”、“六经皆有表证”等诸多问题的解释,不能自圆其说,严重影响了三阴三阳辨证的临床应用。所以,我们提出了“三阴三阳系统论”的观点。大家都知道,春秋战国到秦汉三国时代,是中医基本理论体系形成时期。限于当时的条件,中医对人体生理功能的认识,只能通过疾病的表现来分析,只能基于“有诸内,必形诸外”的思路,采取宏观观察的方法来进行。同时,中医理论体系形成,又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导,归纳人体生理功能则为五脏五大系统,即脏象学说。由此,派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导,在所谓“道生一,一生二,二生三,三生万物”哲学思想影响下,可进一步分为三阴三阳,则可归纳人体生理功能为三阴三阳六个系统,也就是所谓“六经”。其中,太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括,有关于肺与督脉、足太阳膀胱经络;阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括,有关于胃肠;少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括,有关于肝胆;太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括,有关于脾胃大小肠;少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括,有关于心肾;厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括,有关于肝肾脾胃。此三阴三阳六系统与心肝脾肺肾五脏系统,既有关系,又有区别,绝对不能等同视之,以此代彼。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。生理情况下,三阴三阳六系统各有其生理功能,病理情况下则可表现为三阴三阳六系统病变而出现相应的临床表现。但因为不同系统之间,与五脏五系统一样存在着联系,临床上自然就常有两个或多个系统同时受病的情况,或一个系统病变为主,累及其他系统功能,表现为一个系统证候为主,多系统证候同见的情况,即“并病”、“合病”。而且,三阴三阳各系统病变之间,与五脏病变一样,一定条件下还可以互相转化。这在《伤寒论》称为“转属”、“转系”等。而我们提出的“三阴三阳体质论”则认为:三阴三阳作为人体六个生理系统,与五脏五系统功能一样,在不同个体客观上也存在着不平衡。这种不平衡也就决定了人群体质可以相应的表现为为三阴三阳六个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。我们临床上常把三阴三阳体质用“三分法”的思路,进一步分为十八类,习惯上把太阳体质分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人、卫阳亢盛之人,把阳明体质分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人、胃寒气实之人,把少阳体质分为少阳气虚之人、气郁之人、郁热之人,把太阴体质分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人、太阴湿阻之人,把少阴体质分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人、少阴阴阳俱虚之人,把厥阴体质分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人、虚阳亢奋之人。观察发现:三阴三阳不同体质者遭遇外邪、情志失调、饮食失节、劳倦内伤等病因而发病,由于“从化”的机转,很容易表现为相应的三阴三阳六系统病变。即太阳体质之人,易发生太阳系统病变;阳明体质之人,易发生阳明系统病变;少阳体质之人,易发生少阳系统病变;太阴体质之人,易发生太阴系统病变;少阴体质之人,易发生少阴系统病变;厥阴体质之人,易发生厥阴系统病变。当然,这种情况也有例外,如阳明体质之人,初受风寒,也可暂时表现为阳明病麻黄汤证;少阴体质之人,初受风寒,可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证;少阴体质之人,情志不畅,气机郁滞,也可表现为少阴病四逆散证;阳明体质之人,感受外邪,郁热不解,也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病,解释为阳明、少阴体质之人为病,顺理成章。提示张仲景所谓三阴三阳,确实具有体质分类的意思。

应该指出的是,人群体质具体分类标准和判定,直接有关于临床的实际应用价值。所以当代医家如王琦教授、匡调元教授等都非常重视体质分类的研究,提出了自己有关体质分类的意见。特别是王琦教授继承古今体质分型方法的临床应用性原则以及现代学者以阴阳、气血津液的盛衰、虚实变化为主的分类方法,通过文献学研究方法,客观地对体质分类及特征进行表述,结合临床实践,提出了体质九分法,即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型,并通过临床流行病学调查加以分析与验证,最学术界具有很大影响[4]。我们临床上则重视三阴三阳体质分类方法,常用体现着三阴三阳体质分类思想的三阴三阳辨证方法,应用于临床,颇感得心应手。

二、辨病

(一)中医自古就非常重视辨病

中医重视辨证,并不意味着不辨病。《内经》就有“疟疾”、“肾风”、“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”、“石瘕”“鼓胀”等内涵外延比较清楚的病名。张仲景《金匮要略》更是以病为纲,并以“辨某某病脉症并治”名篇。粗略统计涉及疾病288种,如狐惑、疟病、中风、历节、脚气冲心、血痹、肺痿、肺胀、胸痹、消渴、胃反、肠痈等很多病种,甚至与现代医学所谓疾病认识接近。如中风病与脑卒中,胸痹病与冠心病,消渴病与糖尿病,肺胀与肺气肿,肺痈病与肺脓疡,肠痈与阑尾炎等。至今仍指导临床。

(二)中医辨病思想的科学性及其临床意义

辨病、辨证、对症,是互相联系的。推想遥远的古代,人类必是先明白症状而后才认识到“病”和“证”的。而《山海经·东山经》有“治痈肿”的技术,唐代药王孙思邈《千金方》收载有“治大腹水肿,气息不通,命在旦夕者方”和“治关格,大便不通方”,则是在强调辨病用方。其实,疾病在医学中是一个很基本的概念。每一个具体疾病,都应该具有特定的病因、基本病机、主要表现与演变规律、预后转归[3]。宋代名医朱肱《南阳活人书》强调诊治疾病必须“名定而实辨”,“因名识病,因病识证,而治无差矣”。清代徐灵胎《兰台规范》指出:“欲治病者,必先识病之名,能识病名,而后求其病之所由生,知其所有生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法,一病必有主方,一病必有主药”。认为辨病很重要,因为不同疾病基本病机不同,所以必有相应的基本治法、主方主药。而对于“无症可辨”者,辨病治疗就显得更有价值。

(三)先辨病,后辨证,辨病与辨证相结合的思维模式

中医重视辨病,同时也重视辨证,但一般还是先辨病,后辨证[3]。《金匮要略》的某些治疗大法如“病痰饮者,当以温药和之”,“诸病黄家,但利其小便”等,皆是针对疾病而设。先辨病后辨证的例子如中风病的诊治,《金匮要略》是明确中风病,再辨其在络、在经、入腑、入脏,以辨证治疗。现代看来,中风病可分中风先兆和中风急性期、恢复期、后遗症期,可以表现为风痰痹阻、痰热腑实、阴虚风动等多组证候,临床诊治则首先应该明确中风病诊断,而后在进行辨证论治。

(四)治疗疾病应该时刻注意“谨守病机”

中医治病重视“病机”。何为病机?唐代王冰解释为“病之机要”,近代谢利恒解释为“病之机括”,实际上“机”是古代弩箭上的发射器,“栝”是箭末扣弦之处。“机栝”乃是比喻事物存在的关键。所以病机的概念,可以引申理解为引起疾病发生、症状出现与病情发展变化的关键因素,与所谓“疾病”、“证候”、“症状”既有区别,又有密切联系。可以说病机既是引起疾病发生发展的关键,也是决定临床证候和出现一系列临床症状的内在原因。研究“病机”,就是要研究疾病发生的原因,辨别疾病的部位,分析疾病的变化,归纳疾病证候和症状表现的客观基础。《素问·至真要大论》论“病机”之前,首先是黄帝提出“经言盛者泻之,虚者补之。余锡于方士,而方士用之,尚未能十全”的疑问,而岐伯解释说要提高疗效,“审察病机,无失气宜”是关键。至于如何把握病机?《内经》紧接着介绍了“诸风掉眩,皆属于肝”、“诸寒收引,皆属于肾”等“十九条”内容,认为凡出现头晕目眩、震颤、抽搐等临床症状者,则提示存在肝阳化风的病机,凡出现畏寒肢冷、拘急挛缩临床症状者,则提示存在肾阳虚寒的病机。实际上是说有什么样的临床表现,就有什么样的病机。说明病机是临床症状表现的基础,而通过审察临床症状表现可以推断病机。但应该指出的是,把握病机并不是那么简单的事情,因为有的时候病机可以通过症状表现出来,有的时候存在某一病机而缺乏相应的症状,甚至有时会表现为存在某种病机却表现为相反的症状。对于这种复杂情况,我们又应该如何辨病机呢?《内经》认为应该 “谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。”就是说有典型的临床表现,要抓住病机,没有典型的临床表现,同样要抓住病机[2]。因为只有抓住了病机这个关键,才是找出了病源所在。只有找到了病机,并基于此“盛者责之,虚者责之。必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”,才能取得良好疗效。实际上,对于一种特定疾病,如感冒、哮喘、疟疾,都应该存在其基本病机。而把握贯穿此特定疾病发生发展全过程的基本病机,正是辨病的意义所在。

(五)论糖尿病“热伤气阴”基本病机

糖尿病,在中医学文献中散见于“消渴”、“消证”、“渴证”、“渴利”、“消瘅”、“三消”等病证。消,《说文解字病疏下》指出:消是想饮水的意思,《黄帝内经素问王冰注》指出:消指消化,善消水谷。可见“消渴”概括了糖尿病口渴多饮、多食易饥的典型症状。《儒门事亲》指出:消是消灼,是火烧的意思;《景岳全书》则指出消是消烁、消耗的意思。可见消渴病名还揭示了糖尿病的基本病机和基本发展病势。即消渴病由热伤气阴所致,消渴病日久,消耗人体精气,可致人虚损,不仅令人疲乏、消瘦,最终更可导致多系统多脏器的并发症。至于消渴病热从何来?研究发现:体质因素是其发病的重要基础,同时还常存在饮食失节、情志失调、劳倦内伤、外感邪毒、药石所伤等因素。高思华教授认为糖尿病肝脾肾同病,是肝脾肾功能失调所致。我们临床上则十分重视糖尿病内热伤阴耗气的基本病机。认为内热可以表现为胃肠结热、湿热、郁热、痰火等。发病与脾胃肝肾等多脏相关。糖尿病内热伤阴耗气,可表现为阴虚、气阴两虚,日久阴损及阳,更可见阴阳俱虚。所以热伤气阴病机实际上贯穿于糖尿病病发生发展的全过程。阴虚证、气阴两虚证虽然常见,却是消渴病内热伤阴耗气的结果,阴阳俱虚,也是热伤气阴,阴损及阳的结果。以正气不足,易感外邪,导致风热外受,或湿热留恋,或内生热毒,则可成喘嗽、肺痨、淋浊、癣疾、疮疖、痈疡等。更有学者认为糖尿病的发生发展,实际上存在着“郁、热、虚、损”的病机演变过程。而著名学者祝谌予教授所强调的糖尿病及其并发症血瘀病机,吕仁和教授有关糖尿病微血管并发症“久病入络”、“微型癥瘕”形成病机理论,也都是则热伤气阴病机演变的结果[5]

 其实,从消渴病古方药物组成,也可以看出古人重视消渴病“热伤气阴”基本病机[5]。系统整理《金匮要略》以降,唐代《千金》、《外台》,宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》,明代《普济方》以及日本医家编纂的《医方类聚》等方书所载消渴病相关方剂,虽可归纳为清热方、清热养阴方、益气养阴清热方、益气补肾滋阴壮阳方、益气健脾方等五类,但古人滋阴助阳补肾方剂,常是以补肾为中心,益气药、滋阴药、壮阳药、固摄药配合黄连、知母等清热药物,益气健脾方,也多以益气健脾药升阳药与清热药或清化湿热药同用,提示古人治疗消渴病实际上很重视“热”在消渴病发生发展过程中的地位。这也为我们强调糖尿病“热伤气阴”基本病机提供了佐证。

其实,对糖尿病“热伤气阴”病机重视不够,忽视清热药物的应用,动则益气养阴黄芪、生地,也是目前中医治疗糖尿病降糖疗效不显著的重要原因之一。我们临床上基于《内经》”壮火食气”理论,常把清热解毒药黄连与益气药人参配伍,组成清补糖宁方即三黄安消,观察发现不仅可以改善糖尿病患者症状,而且还可调节血脂,明显改善胰岛素抵抗,保护胰岛β细胞功能。动物实验采用高脂饮食加小剂量链脲佐菌素诱导的2型糖尿病胰岛素抵抗模型,研究发现清热益气中药可改善胰岛素抵抗大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子-α;可以减轻高糖、高脂导致的胰岛β细胞损害,提高模型动物胰岛β细胞内胰岛素含量。分子生物学研究结果显示:中药能上调肠系膜脂肪组织PPARγ mRNA和蛋白表达,提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗,保护β细胞功能。其他中药复方如金芪降糖片(黄芪、金银花、黄连等)、开郁清胃颗粒以及玄参、苦瓜、知母、地骨皮、天花粉、桑白皮、山栀、桑叶、黄连、黄柏、黄芩、桑叶、夏枯草等清热药物均具有较好的降糖作用[5]。提示重视糖尿病“热伤气阴”基本病机,积极应用清热药有利于糖尿病临床疗效的提高。

三、辨证

(一)中医重视辨证论治

所谓辨证,现代中医认为就是根据四诊所得的资料包括症状和体征,进行分析、综合、归纳,以判断疾病的原因、部位、性质,从而作出正确的诊断,为治疗疾病提供依据的过程。而“证”即所谓“证候”,则应该是辨证所得到的结果。清代医家徐灵胎说:“病之总者为之病,而一病总有数证”。提示中医诊断实际上包括辨病,也包括辨证。至于如何进行辨证?中医在长期临床实践中,逐渐形成了诸多中医辨证方法。如病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、三阴三阳辨证、卫气营血辨证与三焦辨证等。当代医家更提出了针对某一种疾病的分型辨证和分期分型辨证方法等,具体辨证过程实际是往往是综合了脏腑气血阴阳辨证和病因辨证等多种辨证思路[5]

(二)辨方证是中医辨证治疗的重要形式

“证”即所谓“证候”,作为“辨证”所获得的抽象概念,是医生主观思维活动的结果,因此其可靠性往往由医生的辨证水平所决定。可以说医生辨证的结果,未必都能反映疾病的本质。而辨方证的“证”是指方的适应证,则相对客观。著名伤寒学家刘渡舟教授有所谓“方证相对论” (《刘渡舟医学全集》),经方临床家胡希恕先生《经方传真》更提出:“辨方证是辨证的尖端”。认为症状与体征是疾病最客观最直接的表现形式,辨“方证”应该更能够反映疾病的本质。如小柴胡汤证表现为口苦咽干、目眩,心烦喜呕,胸胁苦满等,黄连阿胶汤证表现为心烦不得卧眠,临床上只要遇到符合小柴胡汤证、黄连阿胶汤证表现的患者,投用小柴胡汤、黄连阿胶汤往往就可以取得良好疗效。其实,除了张仲景“经方”以外,对于后世名家经验方包括温病学家名方如补中益气汤、银翘散、桑菊饮、升降散、达原饮、升陷汤等,也可以通过辨“方证”的方法,应用于临床,皆可取得应手之效。

(三)辨方证与辨体质、守病机相统一

应该指出的是,“方证”的形成也是有体质和疾病基础的。王琦教授提出“辨体用方”的思路[6],黄煌教授则提出了所谓“方——病——人”的诊疗思维模式,被称为“方证三角”,认为每个经方,有其主治疾病谱,还有其适用体质特征,有时仅治其病,有时但治其人,有时病、人兼治。认为证是证据,是安全、有效使用方药的证据。这个证据,由两部分构成,一是疾病,二是体质,临床上未识方证,应先辨“药人”。明确提出“辨方证”是以辨体质和辨病为前提的一种实用的中医辨证思路[7]。我们临床诊治疾病在重视辨方证的同时,也非常重视辨体质,守病机。如四逆散证可以表现为抑郁、胸胁满闷、腹痛等,即肝郁气滞之证,但此证如发生于少阴阳虚之人,在选用四逆散的同时,则应该加用桂枝、茯苓、炮附子等温阳药物,如果发生于少阴阴虚体质之人,则应该加用生地、玄参、麦冬等滋阴药物。如小柴胡汤证可见于感冒(上呼吸道感染)和热淋(泌尿系感染),但感冒是邪犯肌表,肺卫失宣,淋证是“肾虚而膀胱热”所致,所以治疗在选用小柴胡汤治疗的同时,前者应该酌用荆芥、防风、薄荷等疏风透表药,后者应该酌用滑石、石韦、土茯苓等利尿通淋药。其中,上呼吸道感染咽痛者,我们习惯加牛蒡子、桔梗、甘草,泌尿系感染尿血者,我们习惯加用生地榆、白茅根。这就是我们常说的“识体质,抓病机,辨方证,选效药”思路,实际上是一种辨体质、辨病、辨证相统一的“三位一体”辨证模式[8],主张以提高临床疗效为中心,“体质”与“病”、“证”、“症”同重。

(四)糖尿病及其并发症辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式

对于糖尿病及其并发症的中医辨证方法,汉唐时期重视辨方证。宋代《太平圣惠方》之后则普遍重视三消辨证,主要根据多饮、多食、多尿等典型症状主次,分证论治。而现代医家则更重视分型辨证、分期分型辨证等。吕仁和教授提出的“六对论治”思路,更强调病、证、症并重。我们临床上则重视三阴三阳辨证方法,实质上是强调辨体质、辨病、辨证“三位一体”的诊疗模式[5] [8]。调查发现:容易发生糖尿病的体质类型为阳明胃热体质、少阴阴虚体质、少阳气郁体质、厥阴肝旺体质、太阴脾虚体质。所以,糖尿病临床常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。当然糖尿病合并感染,尤其是合并上呼吸道感染者,有时也可表现为太阳系统病变[1] [5]。一般说来,阳明体质之人,如关羽,平素体壮,能吃、能睡、能干,有便干倾向,患病易表现为阳明系统病变,多食、大便难,进一步发展可发生糖尿病胃肠病变便秘、糖尿病脑病、糖尿病肾病等,常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证、升降散证等。少阴体质之人,如诸葛亮,平素体虚,体形瘦长,善思、有失眠倾向,患病易表现为少阴系统病变,心烦失眠、小便异常、性功能障碍,进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等,常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。少阳体质之人,如林黛玉,平素体虚,性抑郁,多愁善感,患病易表现为少阳系统病变,情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干,进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性胃轻瘫、月经不调等,常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。厥阴体质之人,如张飞,平素性急易怒,不善于控制情绪,患病易表现为厥阴系统病变,急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻,易合并高血压,进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等,常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。太阴体质之人,体质相对虚弱,平素食欲较差,有腹泻倾向,面色黄,消瘦或虚胖,患病易表现为太阴系统病变,腹满腹泻等,进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等,常表现为参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。观察发现,不同体质的人,患糖尿病后,会表现出不同系统病变的证候,进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础,正因为有这种体质,才患上这种病,正因为患上这种病,才表现为这个方证。因此,我们认为辨体质是辨病、辨证的基础,辨病是与辨证紧密联系的环节,辨证是决定选方用药的关键。所以,我们把这种辨证方法称为辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。以其重视体质,最能体现“治病求本”的精神,重视辨病,强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机,重视辨方证,强调有是证用是方,用药针对性强,最能突出中医治病个体化治疗的优势,所以临床用于糖尿病及其并发症的治疗,常可取得较好疗效。

结语

1、中医学在重视辨证的同时,自古就非常重视辨体质与辨病。

2、体质是疾病发生发展的基础,不同病因作用不同体质便会引起不同疾病,并表现为不同的方证。明辨体质,“谨守病机”,是“辨方证”以取得良好疗效的基础。

3、辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式,重视体质,最能体现“治病求本”的精神,重视辨病,强调把握基本病机,重视辨方证,强调有是证用是方,用药针对性强,最能突出中医治病个体化治疗的优势,切合临床实际,值得进一步深入研究。

参考文献

[1]赵进喜,王富龙主编.伤寒论与中医现代临床.北京.第一版.人民军医出版社,2005:6-159.

[2]赵进喜.黄帝内经与中医现代临床.北京.第一版.人民军医出版社,2006:23-65.

[3] 赵进喜,张丽芬.金匮要略与中医现代临床.北京.第一版.人民军医出版社,2008:12-28.

[4]王琦.中医体质三论.北京中医药大学学报,2008, 31(10) :653-655 .

[5]吕仁和,赵进喜主编.糖尿病及其并发症中西医诊治学.北京.第一版.人民卫生出版社,2009:394-397.

[6]王琦,倪诚.. 辨体用方论..天津中医2009;26(1):1-4.

[7]黄煌. 经方医学的源流与现状分析. 上海中医药杂志,  2009, (1) :6-9 .

[8]赵进喜.糖尿病及其并发症与辨体质辨病辨证“三位一体”辨证模式.河北中医,2004,26(10):785-786.