从古方看糖尿病清热治法

  • chaney 

当代中医治疗糖尿病,普遍重视益气养阴治法。何以然?因为观察发现糖尿病患者最常表现为气阴两虚证候。根据中医辨证论治的精神,给予益气养阴治疗理所当然。但是在实际工作中,应用益气养阴治法治疗糖尿病,除了能改善症状外,降低血糖指标的作用并不明显。因此有人认定中医药治疗糖尿病只能改善症状,不能降低血糖。中医药治疗糖尿病果真如此无能吗?古代中医究竟又是作如何治疗呢?众所周知,糖尿病概属于中医“消渴病”之类。虽然古代中医治疗消渴病的方剂,未必都适合于今天糖尿病临床。但总结古人有关消渴病中药方剂,还是可以看到古人的基本治疗思路,当可以为我们今天临床治疗糖尿病,提供一些有益的启示。正是基于这一思路,我们对包括唐代《千金》、《外台》,宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》,明代《普济方》以及日本医家编纂的《医方类聚》等方书所载消渴病相关方剂,系统进行了文献总结整理,结果发现古人治疗消渴病实际上更重视清热治法。对消渴病相关中医古方进行总结归类,则可以归纳为清热方、清热养阴方、益气养阴清热方、益气补肾滋阴壮阳方、益气健脾方等五类。

清热方

清热治法,包括苦寒清热、甘寒清热生津、清脏腑热、清虚热、清热解毒治法等,药物包括黄连、黄芩、黄柏、山栀、大黄、芒硝、苦参、龙胆草、夏枯草、天花粉、石膏、知母、滑石、寒水石、晚蚕砂、海蛤壳、海浮石、青黛、生地、玄参、地骨皮、桑白皮、竹叶、升麻、犀角、板蓝根等。苦寒药、甘寒药、咸寒药可单独应用,也常配伍应用。常用药物配伍包括黄连、天花粉药对,石膏、知母药对,知母、黄芩药对等。如《千金方》枸杞汤,由枸杞枝叶、黄连、栝蒌根、甘草、生石膏组成,其中黄连苦寒,能清心肝胃肠之热,清热解毒,可以坚阴,栝蒌根苦甘寒,可以清肺胃之热,育阴生津,所以黄连、天花粉配伍颇适合于消渴病内热伤阴病机。《千金要方》巴郡太守三黄丸,更是药用苦寒清热之黄连、黄芩和清热泄下之大黄,乃消渴病清热解毒治法之代表方。现代药理研究发现:黄连所含小檗碱,黄芩所含黄芩甙以及大黄所含大黄醇等有效成分,都有很好的调节血糖血脂的作用。所以治疗糖尿病可以期望取得疗效。可见,古人治疗糖尿病还是非常重视清热治法。因为内热作为消渴病发生发展的始动原因,进一步可以伤阴耗气,导致气虚、阴虚不过是内热致病的结果而已。至于清热药物的具体应用,或用苦寒,或用甘寒、咸寒,或以清利,或以清泄,或侧重清实热,或侧重清虚热,或侧重清心火、肝火、胃火,或侧重清肺热,或清脾胃积热,或清肾经妄动之相火。临床上应根据具体情况针对性选用清热药物。

滋阴清热方

滋阴清热方剂,常为清热药与滋阴药同用。清热药包括苦寒、甘寒及其他寒凉药物。而滋阴药又包括滋肾阴、养肺阴、养心阴、养胃阴、养肝阴药物等。常用药物配伍如麦冬、天花粉药对,黄连、生地药对,黄连、麦冬药对等。如《千金要方》猪肚丸治消渴方,药用黄连与天花粉、麦冬、知母基本配伍,更加茯神益阴宁神,猪肚、粱米补虚,黄连丸治渴方,主要是黄连、生地基本配伍,可望用治内热伤阴之消渴病。《千金要方》枸杞汤,由地骨皮可以清虚热,麦门冬养阴增液,所以可用于糖尿病阴虚挟热之证。《外台秘要方》崔氏消渴方,用黄连、栝蒌、生地配伍,体现着养阴清热的治疗思路,也是消渴病治疗基本用药。《太平圣惠方》治消渴,口舌焦干,精神恍惚,烦躁不安,地骨皮散方,在黄连、天花粉基本配伍基础上,用地骨皮可以清虚热、滋肾阴,加麦冬养阴生津,黄芩苦寒清热,石膏辛甘寒凉清热,茯神、远志宁神,甘草和中,所以适用于消渴病内热伤阴,阴虚热盛,心神不宁表现为口舌焦干,精神恍惚,烦躁不安者。《直指方》天花散,在天花粉、麦冬基本配伍的基础上,加用生地、葛根养阴生津,五味子收敛固肾,甘草益气和中,所以非常适合于糖尿病患者。《朱氏集验方》麦门冬丸,以养阴生津之麦冬为主药,配合黄连、天花粉消渴病清热对药,适合于糖尿病内热伤阴之病机。《玉机微义》丹溪方,也是由黄连末、天花粉末、生地黄汁、生藕汁组成,所含黄连、天花粉、生地基本配伍,可以理解为清热养阴的基本配伍。可见古代中医治疗消渴病很重视清热养阴。为什么?因为内热最易伤阴,欲养其阴,必清其热。观察发现:阴虚热盛证,尤多见于糖尿病重症患者,清热养阴理所应当。但由于内热有实热、虚热之别,内热与阴虚又存在具体脏腑定位之不同。如阴虚有肾阴虚、胃阴虚、心阴虚和肺胃阴虚、肺肾阴虚、肝肾阴虚、心肾阴虚之异,临床当分别具体情况具体用药。

益气养阴清热方

益气养阴清热方剂,是益气药、养阴药和清热药同用。因热伤气阴是贯穿消渴病始终的基本病机,气阴两虚挟热证最为常见,所以这类方剂在古代文献中收方最多。常用配伍如人参、麦冬药对,人参、知母药对,黄芪、生地药对,黄芪、知母药对等。如《千金要方》治消渴除肠胃热实方,药用麦冬、茯苓、黄连、石膏、葳蕤、人参、龙胆、黄芩、升麻、枳实、枸杞子、栝蒌根等,内含麦冬、人参、黄连、栝蒌根基本配伍,适合于气阴两虚热盛者。《外台秘要方》黄连苦参丸,内含人参、黄芪、生地、黄连、麦冬基本配伍,益气养阴、清热生津的同时,更有牡蛎固摄精微。《太平圣惠方》治消中渴不止,小便赤黄,脚膝少力,纵食不生肌肤,黄芪丸方,药用黄芪、牡蛎、栝蒌根、甘草、麦门冬、地骨皮、白石脂、泽泻、知母、黄连、薯蓣、熟干地黄,内含黄芪、生地、麦冬、天花粉、黄连、知母配伍,也体现了益气养阴,清热生津、补肾固肾治法。而《太平圣惠方》治消肾,两腿渐细,腰脚无力,白茯苓丸方,药用白茯苓、覆盆子、黄连、人参、栝蒌根、熟干地黄、鸡肶胵、萆薢、玄参、石斛、蛇床子,磁石汤下,益气养阴清热药与补肾固摄、清利药同用,所以适用于消渴病日久伤肾者。连补土派代表人物李东垣《东垣试效方》用治高消大渴,饮水无度。舌上赤涩,上下齿皆麻,舌根强硬肿痛,食不下,腹时胀痛,浑身色黄,目白睛黄,甚则四肢痿弱无力,面尘脱色,胁下急痛,善嚏,善怒健忘,臀腰背寒,两丸冷甚的生津甘露饮子,也在益气养阴的同时,选用了石膏、山栀、黄柏、黄连、升麻、知母等清热药。原注指出:“消之为病,燥热之气胜也。……热则伤气,气伤则无润,折热补气,非甘寒之气不能除,故以石膏、甘草之甘寒为主;启玄子云:滋水之源,以镇阳光,故以黄连、黄柏、栀子、知母之苦寒,泻热补水为臣;以当归、杏仁、麦门冬、全蝎、连翘、白芷、白葵、兰香、甘草甘寒,和血润燥为佐;  以升麻、柴胡苦平,行阳明少阳二经,白豆蔻、木香、藿香反佐以取之;又为因用桔梗为舟揖,使浮而不下也”。主张益气养阴清热,甘寒、苦寒、辛散同用。可见古代中医非常重视清热益气养阴治法。以内热伤阴耗气贯穿消渴病病程始终,清热益气养阴治法,自然也就非常常用。唯气阴两虚证结合脏腑定位也有肾、脾肾、心肾、肺肾、肝脾肾、心脾肾、肺脾肾多种复杂情况,所以临床应用也不能局限于一方一药。

滋阴助阳益气补肾方

滋阴助阳补肾方剂是以补肾为中心,常常是益气药、滋阴药、壮阳药同用。而且还常与固肾收摄药同用。《金匮》肾气丸是其祖方。而《千金要方》茯神丸方,药用茯神、黄芪、人参、麦冬、甘草、黄连、知母、栝蒌根、菟丝子、苁蓉、石膏、干生地,益气养阴清热药与菟丝子、肉苁蓉温肾药同用,提示消渴病即使阴阳俱虚者,也不能忘记清热治法。《外台秘要方》宣补丸,主治肾消渴,小便数,药用人参、黄芪、栝蒌、茯神、炙甘草、麦门冬、黄连、知母、干地黄、石膏、菟丝子、肉苁蓉,在益气养阴温阳补肾的同时,也用黄连、知母、石膏清热。《太平圣惠方》治消肾,心神虚烦,小便无度,四肢羸瘦,不思饮食,唇口干燥,脚膝乏力,有黄芪丸方,药用黄芪、熟干地黄、麦门冬、鸡肶胵、山茱萸、人参、五味子、肉苁蓉、地骨皮、白茯苓、玄参、牛膝、补骨脂、鹿茸,益气补肾固摄、滋阴壮阳,类似于后世参芪地黄汤方,功擅补虚,所以适用于消渴病日久肾虚阴阳俱虚、脚膝乏力者。药用地骨皮、玄参养阴清热,提示消渴病内热伤阴耗气,阴损及阳,而后成才阴阳俱虚之证,应该始终重视清热治法。《神巧万全方》治消肾,小便多白浊,或不禁,有黄连丸,药用黄连、菟丝子、五味子、肉苁蓉、龙骨、山茱萸、磁石、鸡肶胵,滋阴壮阳固肾,更用黄连清热坚阴,也体现了古人补肾重视清热的思路。因消渴病久病常见肾虚,而且常见阴阳俱虚,但因为有内热伤阴耗气、阴损及阳,才有肾虚,肾气不固,所以补肾固肾不能忘记清热治法。

益气健脾方

益气健脾方剂,多以益气健脾药为主组成。以消渴病气虚以脾气虚最为常见,所以益气方剂,常以益气健脾为主,或兼以补肺气、补心气。四君子汤、七味白术散、参苓白术散等是其祖方。人参、黄芪配伍、人参、白术配伍最为多用。如《太平圣惠方》治消渴,饮水过多,心腹胀满,不能下食,人参散方,药用人参、桑白皮、陈皮、半夏、黄芪、木香、赤芍药、草豆蔻、桂心、槟榔、枇杷叶,以人参、黄芪为基本配伍,配以行气、利湿、和胃之药,适用于糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性心脏病表现为气虚湿停气滞者。《宣明论》治胃膈瘅热烦满,饥不欲食,瘅成为消中,善食而瘦,燥热郁甚而成消渴,多饮而数小便,兼疗一切阳实阴虚,风热燥郁,头目昏眩,风中偏枯,酒过积,一切肠胃燥涩,倦闷壅塞,疮疥痿痹的人参白术汤方,药用人参、白术、当归、芍药、大黄、山栀、荆芥、薄荷、桔梗、知母、泽泻、茯苓、连翘、栝蒌根、干葛、官桂、青木香、藿香、甘草、石膏、寒水石、滑石,益气健脾的同时,应用清热、化湿等祛邪药,有四君子汤、防风通圣散、三石汤之方意。《东垣试效方》治渴饮水极甚,善食而瘦,自汗,大便结燥,小便频数的兰香饮子,药用石膏、知母、生甘草、炙甘草、人参、防风、半夏、兰香、白豆蔻、连翘、桔梗、升麻,益气健脾、清热化湿药同用,则可理解为白虎加参汤变方,加辛润升提、开泄郁热之品和芳香化湿之药,能清化湿热,所以适用于消渴病脾虚湿热证。提示益气健脾法治疗消渴病,也常常需要与清热治法同用。观察发现:益气健脾治法,主要适用于素体脾虚或消渴病日久伤脾,或误治脾胃受伤所致的脾胃气虚证。但由于消渴病热伤气阴病机贯穿始终,单纯表现为脾气虚相对少见,患者常常兼有不同程度的内热,尤其是湿热。所以益气健脾药常应与清热,尤其是清热化湿药同用。由于脾居中焦,恶湿,为气机升降之枢,脾气不足常常兼有痰湿、氺湿、气滞诸证,久病者更常兼血瘀,所以应用益气健脾药物,又常常需与化湿、利水、行气药同用,尤其是对于糖尿病性胃轻瘫、糖尿病肾病、心脏病心肾功能不全表现为浮肿、胀满的患者。