赵进喜慢性肾衰竭分期辨证、标本兼顾与“三维护肾”防治思路
【摘要】 慢性肾衰竭是肾内科常见难治病，也是中医药优势病种。赵进喜教授诊治该病重视分期综合干预，基于“微型癥瘕”形成病机学说，强调化瘀散结与和胃泄浊解毒治法，重视标本兼治与调畅气机的升降出入，提出“三维护肾”治疗思路，临床常有卓效。
【关键词】 慢性肾衰竭；赵进喜；三维护肾；散瘀散结；和胃泄浊
慢性肾衰竭是慢性肾脏病发展至终末期而形成的一种临床综合征，属中医学“肾劳”、“关格”等病证范畴。作为肾病科常见难治病，并发症多，病情进展迅速，临床预后较差，严重影响患者生活质量[1]。最终无法避免进行肾脏替代治疗，医疗花费巨大。如何延缓慢性肾衰竭病情的进展，减轻并发症的危害，提高患者的生活质量，成为目前中西医共同关注的问题。赵进喜教授是北京中医药大学东直门医院内科主任医师、教授、博士生导师，长期从事糖尿病及其并发症防治与中医药保护肾功能研究，在治疗慢性肾衰竭方面积累了丰富经验，特色鲜明，疗效可靠。在此谨总结如下。
1 重视分期辨证、综合干预
慢性肾衰竭患者，一旦出现肾功能损害，病情就将进行性发展，直至终末期肾衰尿毒症。以其慢性病程的不同阶段，临床表现不同，证候分布与病机特点不同，临床治疗的重点也存在差异，所以慢性肾衰竭的治疗，一定要在明确临床分期的基础上进行。至于如何分期？目前国际上多按照肾小球滤过率进行肾功能分期。鉴于中医自古重视“治未病”，其实包括了未病先防与既病防变等。在明确肾功能分期的基础上，通过治疗早期肾衰，可以预防其进一步进展到中期肾衰，通过治疗中期肾衰，即可以延缓其进一步进展到终末期肾衰。体现了既病防变的思想。至于具体干预措施，赵进喜教授主张综合干预，强调营养治疗（如优质低蛋白饮食、低盐低脂充足热量饮食、高钙低磷低嘌呤饮食、高纤维素与维生素饮食以及酮酸疗法等）、西医对症治疗（如降压、降糖、抗感染、纠正心衰、贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等）、中医辨证论治内服中药与中药保留灌肠疗法等，多治疗法相结合，一切着眼于延缓肾衰病程进展，提高患者生存质量。而中医辨证治疗方面，赵进喜教授在强调“谨守病机”的同时，认为应该重视标本虚实辨证，强调结合脏腑定位，明辨本虚证包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，分清标实证如血瘀、湿热、水湿、痰湿、停饮、湿浊等，并针对具体辨证给予针对性的方药。标实此即所谓“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路。此即所谓“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路。
2 重视“微型癥瘕”形成病机与化瘀散结、泄浊解毒治法
赵进喜教授师承国医大师、名老中医吕仁和教授，传承其师肾脏病“微型癥瘕”形成病机学说[2]，认为慢性肾衰竭为慢性肾脏病常随疾病的发展，日久损伤肾脏，导致肾体虚损，肾用失司，痰、热、瘀、毒等病理产物可积聚于肾之络脉，可形成微型癥瘕[3]。微型癥瘕可贯穿于慢性肾脏疾病发展的始终，阻碍正常气血津精液的运行，导致慢性肾衰竭病情的不断恶化。慢性肾衰竭早期，多为血瘀痰湿积聚为主，肾元虚损，若未得到及时治疗，随着肾脏功能的降低，虚损劳衰不断加重，晚期可加重成为湿浊邪毒内停。“微型癥瘕”是造成慢性肾衰竭重要病机环节。所以赵进喜教授提出了慢性肾衰竭早期化瘀散结，晚期泄浊解毒的基础治法。临床多用当归、丹参、川芎、赤芍等药物活血化瘀，以鬼箭羽、夏枯草、海藻、牡蛎等药物散结，以石韦、土茯苓、萆薢、薏苡仁等药物清热利湿邪浊。肾衰竭晚期则在此基础上重用大黄清泄浊毒，本经谓大黄有“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，安和五脏”之功，可根据大便情况酌情选用生大黄、熟大黄。如大便不干，或久病年老体衰者，常用熟大黄，以熟大黄泻下力度较缓，不伤胃气。利小便、通大便，可前后分消[4]，大黄、虎杖、土茯苓、茯苓、猪苓、泽泻、车前子可同时应用。赵进喜教授“三维护肾”思路，基于中医学整体观念，强调上下同治，内外同治，前后同治。针对慢性肾衰竭晚期大黄、虎杖与、土茯苓、萆薢、六月雪等同用，就体现了“前后同治”的思路。
3 重视标本兼治、邪正两顾
慢性肾衰竭存在肾元虚损、浊毒内停的本虚标实的基本病机，其中肾元虚损为本，浊毒内停为标。中心病位在肾，兼及肝脾胃肠，更可累及心肺。证候表现可为肾气虚，也可为肾阳虚，甚或气阴两虚、阴阳两虚，甚至气血阴阳俱虚。另一方面，多种肾病久病不已，肾元虚衰，肾不能主一身之气化，则湿浊邪毒内生。而浊毒积聚，又可进一步损伤肾元，耗伤气血，败坏五脏，则渐成“关格”危候。临床观察发现：其证候特点始终表现为本虚标实，虚实夹杂，而且标实与本虚互为因果。赵进喜教授指出临床应遵循标本兼治的治疗原则。对于肾元虚衰，赵进喜教授提出护胃气以护肾元[5]，脾胃为气血生化之源，为后天之本，运化水谷精微，进而补养先天肾脏。药力虽缓，却无滋腻碍胃之虞。且慢性肾衰竭患者常伴有恶心，呕吐，纳差等胃脘不适症状，临床常以陈皮、半夏、香橼、佛手、白术等健脾运脾。另外，慢性肾衰竭常伴肾性贫血、乏力多用当归补血汤益气养血。兼阳虚者，温阳；兼阴虚者，养阴；气阴两虚者，益气养阴；阴阳俱虚者，滋阴助阳。若出现肝胃郁热，口苦咽干，反酸、烧心者，多用小柴胡汤、苏叶黄连汤、百合乌药配伍化裁[6]，以调肝和胃。 对于慢性肾衰竭晚期患者，标本兼治，邪正两顾，更强调在扶正固本的同时泄浊解毒[7]，赵进喜教授提出泄浊毒以保肾元，浊毒瘀滞体内，可阻碍气机升降，影响津液运行，久而败坏脏腑。此时，可通过前后分消的方法，给邪毒以出路，其排出体外。即祛邪所以扶正。
4 重视脏腑气化与调理气机升降出入
慢性肾脏病迁延不愈，肾之络脉形成“微型癥瘕”，肾元虚衰，气化不行，湿浊邪毒内生，阻滞气机升降出入，可导致表里三焦气机升降失司，临床多表现为恶心呕吐，二便不利的表现，严重者可出现关格危候。升降散为清代杨栗山所创，药仅蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄四味，但一升一降，使杂气之流毒顿消，原方多用于治疗温病热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。赵进喜教授发挥此一升一降之用，立足于慢性肾衰竭气机升降失司的病机，升清阳，降浊毒，调顺气机升降出入。气机的调畅又可增加化瘀散结，泄浊解毒治疗功效，临床做到事半功倍。临床若表现为胃脘胀满、恶心呕吐者，常辨证选用二陈汤、温胆汤、小半夏加茯苓汤、香苏散等和胃降逆。临床更有表现为寒热错杂，而表现为心下痞满，恶心呕吐，腹泻，或兼腹冷痛胀满者，则当治以辛苦开降、寒温并用治法，选用半夏泻心汤、黄连汤等方。
5 验案举隅
张某，女，50岁。初诊：2004年2月10日。发现血肌酐升高3年，口苦，胃脘不舒3个月。患者既往有甲状腺功能亢进，高血压病史，3年前发现疲乏，头晕，恶心，查血肌酐发现慢性肾功能不全，遂请中医诊治，病情尚平稳。近3个月来因外感停服中药，复查血肌酐发现相关指标升高，遂急来门诊。刻下症：口苦，头晕，睡眠差，神疲困倦，食欲不振，胃脘不舒，口干喜凉，大便秘结，小便尚调。查：血压136/80mmHg。舌体胖大，舌苔薄腻，脉细。化验：Cr：245.1μmol/L，BUN：9.21mmol/L，HGB：120g/L，尿蛋白300mg/L。中医诊断：慢关格，肾元亏虚，湿浊不化，肝胃郁热，胃气失和。治疗：清解肝经郁热，和胃泄浊。方用小柴胡汤合升降散、百合乌药散、芍药甘草汤、丹参饮加减。处方：柴胡12g，黄芩9g，沙参12g，百合30g，乌药9g，丹参25g，白芍25g，甘草6g，陈皮9g，枳壳9g，生薏仁30g，当归10g，蝉蜕9g，僵蚕9g，姜黄9g，川芎12g，生大黄15g，土茯苓30g。配合口服氨氯地平控制血压，碳酸氢钠片纠正酸中毒。二诊：2004年7月7日。自述诸症均减，午后烧心，下肢酸痛，舌苔跟腻，脉细。处方：百合30g，乌药9g，丹参30g，白芍30g，甘草6g，香橼6g，佛手6g，生薏仁25g，当归10g，蝉蜕9g，僵蚕9g，姜黄9g，川芎12g，生大黄15g，六月雪9g，木瓜15g，川怀牛膝各15g，生龙牡各25g。其后坚持中西医结合治疗，随访1年，血肌酐维持在190.3μmol/L。
按：对于慢性肾衰竭早期，肌酐轻度升高，肾之络脉形成“微型癥瘕”，肾元虚衰，浊毒内停，故采用丹参、当归、川芎活血化瘀，生大黄、土茯苓、薏苡仁、六月雪泄浊解毒的基本治法。患者伴有胃脘部不适，考虑肾之气化无力，浊毒阻滞气机，气机升降失常，肝失疏泄，脾胃升降失常，郁而化热，本着调肝和胃，恢复气机升降及脾胃运化功能，故以小柴胡汤、百合乌药散、芍药甘草汤、丹参饮合方以护胃气，以升降散调整气机升降出入。配合西医控制血压，纠正酸中毒治疗。因而有效延缓肾功能恶化，改善患者伴发症状，提高生活质量。
参考文献
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