慢性肾功能衰竭综合防治方案

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慢性肾功能不全中医药防治“二五八”方案 慢性肾功能不全是慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害等多种肾脏疾病发展到终末期的共同结局。由于目前国际上尚缺少有效的治疗手段,所以患者一旦出现肾功能损害,病情就将进行性发展,直至肾功能衰竭尿毒症。晚期虽可接受透析或肾移植治疗,但花费巨大,成为家庭和社会的巨大的经济负担。因此,早期接受中医和中西医结合治疗措施,具有重要的理论意义和实践意义。我们长期致力于中医药保护肾功能的临床和科研工作,在实践中,提出了思路“二五八”方案和“三维护肾”,临床应用效果良好。

一、关于慢性肾功能不全防治“二五八”方案“二”指两个治疗目标,包括延缓并发症发生发展,延长患者寿命和减轻临床症状,提高患者生存质量,即长寿加建康;“五”指五项观察指标,包括肾功能指标(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率等)和血常规指标、电解质检测(钾、钠、氯、钙、磷、二氧化碳结合力,以上指标至少每3个月检测1次)、血压指标(要求控制在130/80mmhg以下)、临床症状等。“八”指八项治疗措施,包括饮食治疗、氨基酸酮酸疗法、肠道吸附疗法、西医对症处理措施(降压、利尿、纠酸、补钙、强心、抗贫血、抗感染等)、辨证论治口服中药治疗、中药灌肠治疗、透析、肾移植治疗。

二、关于慢性肾脏疾病“三维护肾”治疗思路具体说就是“上下同治”、“内外同治”、“前后同治”。强调肺肾同治、脾肾同治等,实际上体现着中医整体治疗和个体化治疗的特色。

二、关于慢性肾功能不全中医和中西医结合治疗特色与优势对于中医和中西医结合治疗治疗慢性肾功能不全的优势,可以概括为三个主要方面。第一,中医药有改善慢性肾功能不全临床症状的优势。慢性肾功能不全的临床症状十分复杂,有主观症状,也有客观症状,有肾衰特有的症状,也有许多疾病共有的症状,但这些症状对患者来说同样都是痛苦,直接影响着患者的生活质量。医生工作的重要任务之一,就是减轻患者痛苦,而中医药确实具有显著改善肾衰患者症状的作用,所以可显著提高患者生存质量。如慢性肾功能不全恶心呕吐、心悸气短、皮肤瘙痒、腿抽筋等,经服用中药或配合中药外治,常可取得较好的改善症状的作用。第二,中医药有整体调节、延缓肾功能不全进展的作用。中医药治疗慢性肾功能不全,不仅可以改善临床症状,更可减慢血肌酐升高、内生肌酐清除率降低的速度,使肾功能指标长期稳定,甚至还可以降低血肌酐等。从而可以使病人长期免于透析。即使已经接受透析的患者,也可能减少透析次数,提高患者生存质量。第三,中医药还有防治并发症的作用。慢性肾衰,病位在肾,但多死于心衰、消化道出血、电解质紊乱等并发症。研究发现:中医药对慢性肾功能不全并发症患者,确实具有较好的预防和治疗作用,可防止病变进一步发展和恶化,保护残余肾功能,使患者能够相对愉快地带病延年。

三、关于慢性肾功能不全患者的饮食治疗原则肾病阶段,尤其进入肾功能不全阶段之后,保护肾功能就治疗成为中心问题。饮食的安排当然也应该考虑到对肾功能有无好处。我们基于糖尿病肾病的发病机制,结合临床实际,提出了慢性肾功能不全饮食治疗的四个原则,简介如下,供广大肾病患者参考。1、优质低蛋白饮食:因为蛋白质摄入过多,可加重肾脏负担,所以要控制蛋白质摄入的总量。但蛋白质作为重要的营养物质,是人体不能缺少的,尤其是必须氨基酸是人体自己不能合成必须从外来摄入的,所以含必须氨基酸较多的优质蛋白有应该保证。具体实施:应尽量减少植物蛋白(含非必须氨基酸 ,劣质蛋白),一般应禁食豆制品,适当限制主食(白面、大米也含有一定量的植物蛋白),可适当补充牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等动物蛋白(含必须氨基酸 ,优质蛋白)。其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。一般说来:蛋白质摄入量的多少,应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。血肌酐水平越高,内生肌酐清除率越低,蛋白质摄入控制越严格。蛋白质供给量:蛋白质分配:根据内生肌酐清除率确定。Ccr40–50ml/min:45~40g/日;Ccr>30–40ml/min:40~35g/日;Ccr15–30ml/min: 35~30g/日;Ccr15ml/min以下,20-30g/日。2、适当热量低脂饮食:肾病患者应重视补充热量。热量供应不足,体内储存的脂肪、蛋白质分解,可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。脂肪可提供的热量较多,但由于有关于肾衰的进展,所以仍要求低脂饮食。具体实施:一般鼓励以山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食。可适当多吃粉丝、粉皮、粉条等,但应注意减主食。也可用小麦淀粉蒸馒头、花卷、包子等,既可补充热量,又不含蛋白质,不会加重肾脏负担。3、高钙低磷饮食:慢性肾病肾功能不全,电解质紊乱以低钙高磷为常见,低钙高磷引发的甲状旁腺“矫枉失衡”还有关于肾衰进展,所以应重视饮食的高钙低磷。但令人遗憾的是含钙高的食品含磷越高,如排骨、虾皮等。所以高钙低磷饮食强调低磷饮食。具体实施:应禁食动物内脏如脑、肝、肾等,少吃南瓜子等干果。4、高纤维素饮食:饮食高纤维素有利于保持大便通畅,毒素排泄,人体代谢平衡维持。具体实施:应适当多吃粗粮(如玉米面、荞麦面等)、芋头、海带丝、某些水果、蔬菜等。但应该指出的是:肾衰患者常见电解质紊乱,可表现为高钾血症等。进食水果、蔬菜应注意避开含钾高的品种。如香蕉、甜橙、甜瓜、西瓜、鲜桃、柚子、马铃薯、葡萄、西葫芦以及调料品中的花椒等。饮食治疗是糖尿病肾病肾功能不全所有治疗的基础。后附食物含钾量表,可供患者参考。附:常用食物含钾量表(毫克/100克食物)    

名称含量mg/100g名称含量mg/100g名称含量mg/100g
油条411荞麦面537玉米面494
黄豆1800青豆1780赤小豆1230
绿豆1298豆腐皮1306腐竹705
毛豆579鲜豌豆425鲜蚕豆448
甘薯503马铃薯502山药452
毛笋710小芋头554春笋553
冬笋587玉兰片2260387
497荸荠523慈姑1003
白菜346油菜346雪里红401
菠菜502青苋菜577红苋菜478
大葱466水芹菜360香椿548
榨菜1260干辣椒1470腌萝卜1388
香姑1960酱黄瓜408腌香椿499
冬菇1320干蘑菇4660银耳987
木耳773海带4503紫菜1640
柿饼795干红枣430鲜桂圆392
橄榄469落花生1004西瓜子834
香蕉472葵花子815核桃536
火腿673炒粟子381干莲子2057
牛肝350猪肉松771咸猪肉421
羊肝421肥牛肉378瘦牛肉489
鸡肉340酱牛肉529草鱼356
鲤鱼359淡菜458干贝1579
虾米886咸虾米760海螃蟹437
味精450豆瓣酱456咖哩粉2199
二级酱油473一级酱油636干黄酱829 

   四、关于慢性肾功能不全现代医学治疗措施1、 氨基酸和酮酸疗法优质低蛋白饮食可以与氨基酸疗法、酮酸疗法相结合,具体包括开同内服、肾用氨基酸静脉点滴等。2、 肠道吸附疗法最常用的药物是包醛氧化淀粉等,可吸附毒素,并通过腹泻排出。3、其他内科对症治疗措施(1)降压药物:血压高者选用心痛定、开搏通、科素亚等。血管紧张素转换酶抑制剂洛丁新和血管紧张素转换酶受体Ⅱ抑制剂氯沙坦等研究发现有延缓糖尿病肾病病理进展。血压控制困难者,必要时可用硝酸甘油或压宁定静点。 (2)利尿剂:尿少浮肿者,可选用速尿20mg,晨服。逐渐加大剂量。血钾偏低,用安体舒通20mg,晨服,必要是可两药合用,20mg,1-2次/日,或在应用速尿的同时,配合缓释钾补钾。(3)抗心衰治疗:晚期DN引起心衰的原因很多,如贫血、高血糖、感染、酸中毒、营养不良、水肿、失眠、电解质紊乱、精神紧张、过度活动、毒物蓄积、血糖过高或过低、气管痉挛、补液过快、补钠过多、停用强心利尿药过早、饮食过饱、突然受惊等。心衰的早期临床表现为心悸气短,肺底有湿罗音,或病人在睡梦中突然憋醒,坐位可缓解。一旦急性心衰发生,应采用扩张血管、强心、利尿及消除各种诱因的治疗。强心药应用速效制剂如西地兰等,一般用半量。(4)抗感染:DN病人合并呼吸、泌尿及消化道感染,常是肾衰治疗的可逆因素。治疗宜积极。应选用不损害肾脏而且疗效好的药物,如青霉素、先锋必等,尽早控制感染。禁用氨基甙类抗生素等肾毒性药物。对某些抗生素的应用,应根据肌酐清除率调整剂量。(5)抗贫血:肾性贫血有关患者生存质量,并可能成为心衰、感染的重要因素,所以也应重视。可尽早注射促红细胞生成素,每次2000-3000单位,每周2-3次,血色素(Hb)升到10g/L,改为1周注射一次维持。可配合补充铁剂和叶酸。贫血严重,必要时可输血。(6)纠正电解质紊乱:常见高钾、低钾、高磷、低钙等,应注意及时处理。低血钙症,可用钙片、罗钙全等,必要时用10%葡萄糖酸钙10ml,静脉点滴。(7)纠正酸中毒:可酌用苏打片内服,必要时用 5%碳酸氢钠100~250ml,每周2-3次,静脉滴注,或用口服苏打片治疗。为防止发生低钙抽搐,可于10%葡萄糖酸钙10ml,静脉输入。3、 透析疗法肾病晚期治疗,透析是其有效途径之一。一般说来,透析时机宜稍早于非糖尿病患者。一般的说,血肌酐530-710µmol/L、肌酐清除率10-15 ml/min,就应该考虑透析。(1)腹膜透析:腹透对心血管的负荷较血透为小,胰岛素又可加入透析液中,便于控制血糖;对心血管病和高血压患者也适用。但腹腔感染、蛋白丢失、继发脂质代谢紊乱等,是其缺点。(2)血液透析:一般主张对透析指征的掌握应适当放宽。但观察发现:在血液透析死亡者中,心血管疾病仍占首位,故应予重视。3、肾移植肾移植手术在近年已有较大进步,存活率及生存率均有所上升。肾移植对保护视力及减轻神经病变也有良好影响。肾移植后的死因主要为心血管疾病变和感染。但糖尿病肾病患者肾移植存活率较非糖尿病患者为低。 五、中医药防治慢性肾脏疾病病案举例例1:李×,男,17岁,住北京市宣武区南火扇胡同4号。主诉:双下肢皮肤紫癜伴蛋白尿、镜下血尿1年余。曾经北京多家综合医院肾病科诊治,西医诊断为紫癜性肾炎,经治疗紫癜消失。刻下:尿蛋白2+,镜下血尿,自汗易感,咽干咽痛,疲乏,小便黄,大便偏干。血压120/80mmHg,咽红,舌质暗红,苔薄黄略腻,脉象细滑数。化验血肌酐122umol/L,尿检高倍镜下红细胞5-8个。中医诊断:肾风·血尿(气阴两虚,热毒上犯,湿热瘀滞)。给予益气养阴、活血解毒、清热利湿中药,配合保肾散。服药30日后咽痛、疲乏减轻,复查尿蛋白1+,尿检高倍镜下红细胞1-5个。仍按原方加减出入。治疗3个月,精神状态良好,平素很少感冒,汗出减少。复查血肌酐正常,尿检高倍镜下红细胞1-3个,尿蛋白转阴。查舌暗略红,脉细。宗原方加减。坚持治疗近两年,尿蛋白持续阴性。考入大学后,改用中药单味处方颗粒剂。近期复查尿检阴性,血肌酐89umol/L,尿素氮8mmoml/L,精神体力良好。[按语] 紫癜性肾炎,相当于中医斑毒继发的肾风病,或表现为血尿,或表现为蛋白尿,中医认为多风热或湿热邪毒伤肾,肾气不固,或邪毒瘀于血分,络破血溢所致。虽说属于肾病,但常用外感邪毒、风热犯肺或热毒郁肺的基础,虽说是里证,实际上常有外感表证存在,或常因外受风邪而诱发加重,虽说是前窍之病,但实际上有相关于后窍。所以治疗方面,我们主张上下同治,表里同治,前后同治,治疗的关键则以保护肾功能为第一要义。此即所谓“三维护肾”疗法,临床实际应用,屡取佳效。该病例即紫癜性肾炎患者,平素易感,咽干咽痛,病虽在肾,热毒壅肺病机存在。所以治疗选用了清热解毒、疏风宣肺、泄下排毒等药物,体现着“三维护肾”的治疗思路。客观上取得了较好疗效。若一见肾病,即补肾、固肾,是泌尿系疾病,就徒事清利,未必就能取得良好疗效。肾炎绝不等同于肾虚。例2李××,女,62岁,住北京市宣武区。主因口渴疲乏10年,加重伴恶心呕吐1年来诊。患者发现糖尿病10年,发现糖尿病肾病肾功能不全1年,既往还有皮肤黑色素瘤病史。刻下:恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息,伴周身瘙痒、双下肢浮肿,小便不利。目前已应用胰岛素,日用量59单位,血糖仍控制不满意,生活不能自理。遂求中医诊治。诊见面色残黄,肌肤甲错,遍身抓痕,爪甲色淡,舌质淡暗,苔腻,脉象沉细,化验血肌酐3.9mg/dl,尿素氮52 mg/dl,血色素7.2g/dl。辨证为肾元虚衰,浊毒内停,胃气失和,气血受损,宗气虚陷,血瘀水停。给予补气升陷、泄浊和胃,兼以活血利水、化湿止痒中药汤剂,送服保肾散,30日后,心悸、气短、瘙痒等症状明显好转,仍述恶心,时有呕吐。服60药后恶心明显减轻,精神状态良好,生活已能自理。复查血肌酐1.7 mg/dl,尿素氮28 mg/dl,血色素100g/dl。效不更方。半年后,血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂,继续服用保肾散(大黄粉等),每日12 g,分三次温水冲服。坚持服用两年,病情稳定。每日用胰岛素32单位,血糖控制良好。其后,停用中药。停药3年后随访,病情持续稳定。[按语] 慢性肾衰是多种肾脏疾病不断进展的最终结局。由于现代医学缺少有效治疗手段,病情常呈进行性发展,病情进一步发展,逐渐进展到肾衰尿毒症。所以早期治疗当重视化瘀散结治法;晚期则应时时以保肾元,护胃气为念,应重视泄浊解毒治法。应用中药汤剂,配合保肾散,或中药灌肠,不仅可改善临床症状,减少蛋白尿,更可改善肾功能指标,延缓肾功能不全的病情进展。即使是晚期肾衰患者,应用中医药治疗,也可以减少透析次数,改善生存质量,降低医疗花费。