慢性肾衰分期辨证与“三维护肾”防治思路

赵进喜慢性肾衰竭分期辨证、标本兼顾与“三维护肾”防治思路

【摘要】 慢性肾衰竭是肾内科常见难治病,也是中医药优势病种。赵进喜教授诊治该病重视分期综合干预,基于“微型癥瘕”形成病机学说,强调化瘀散结与和胃泄浊解毒治法,重视标本兼治与调畅气机的升降出入,提出“三维护肾”治疗思路,临床常有卓效。

【关键词】 慢性肾衰竭;赵进喜;三维护肾;散瘀散结;和胃泄浊

慢性肾衰竭是慢性肾脏病发展至终末期而形成的一种临床综合征,属中医学“肾劳”、“关格”等病证范畴。作为肾病科常见难治病,并发症多,病情进展迅速,临床预后较差,严重影响患者生活质量[1]。最终无法避免进行肾脏替代治疗,医疗花费巨大。如何延缓慢性肾衰竭病情的进展,减轻并发症的危害,提高患者的生活质量,成为目前中西医共同关注的问题。赵进喜教授是北京中医药大学东直门医院内科主任医师、教授、博士生导师,长期从事糖尿病及其并发症防治与中医药保护肾功能研究,在治疗慢性肾衰竭方面积累了丰富经验,特色鲜明,疗效可靠。在此谨总结如下。

1 重视分期辨证、综合干预

慢性肾衰竭患者,一旦出现肾功能损害,病情就将进行性发展,直至终末期肾衰尿毒症。以其慢性病程的不同阶段,临床表现不同,证候分布与病机特点不同,临床治疗的重点也存在差异,所以慢性肾衰竭的治疗,一定要在明确临床分期的基础上进行。至于如何分期?目前国际上多按照肾小球滤过率进行肾功能分期。鉴于中医自古重视“治未病”,其实包括了未病先防与既病防变等。在明确肾功能分期的基础上,通过治疗早期肾衰,可以预防其进一步进展到中期肾衰,通过治疗中期肾衰,即可以延缓其进一步进展到终末期肾衰。体现了既病防变的思想。至于具体干预措施,赵进喜教授主张综合干预,强调营养治疗(如优质低蛋白饮食、低盐低脂充足热量饮食、高钙低磷低嘌呤饮食、高纤维素与维生素饮食以及酮酸疗法等)、西医对症治疗(如降压、降糖、抗感染、纠正心衰、贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等)、中医辨证论治内服中药与中药保留灌肠疗法等,多治疗法相结合,一切着眼于延缓肾衰病程进展,提高患者生存质量。而中医辨证治疗方面,赵进喜教授在强调“谨守病机”的同时,认为应该重视标本虚实辨证,强调结合脏腑定位,明辨本虚证包括气虚、血虚、阴虚、阳虚,分清标实证如血瘀、湿热、水湿、痰湿、停饮、湿浊等,并针对具体辨证给予针对性的方药。标实此即所谓“防治结合,寓防于治,分期辨证,综合治疗”的思路。此即所谓“防治结合,寓防于治,分期辨证,综合治疗”的思路。

2 重视“微型癥瘕”形成病机与化瘀散结、泄浊解毒治法

赵进喜教授师承国医大师、名老中医吕仁和教授,传承其师肾脏病“微型癥瘕”形成病机学说[2],认为慢性肾衰竭为慢性肾脏病常随疾病的发展,日久损伤肾脏,导致肾体虚损,肾用失司,痰、热、瘀、毒等病理产物可积聚于肾之络脉,可形成微型癥瘕[3]。微型癥瘕可贯穿于慢性肾脏疾病发展的始终,阻碍正常气血津精液的运行,导致慢性肾衰竭病情的不断恶化。慢性肾衰竭早期,多为血瘀痰湿积聚为主,肾元虚损,若未得到及时治疗,随着肾脏功能的降低,虚损劳衰不断加重,晚期可加重成为湿浊邪毒内停。“微型癥瘕”是造成慢性肾衰竭重要病机环节。所以赵进喜教授提出了慢性肾衰竭早期化瘀散结,晚期泄浊解毒的基础治法。临床多用当归、丹参、川芎、赤芍等药物活血化瘀,以鬼箭羽、夏枯草、海藻、牡蛎等药物散结,以石韦、土茯苓、萆薢、薏苡仁等药物清热利湿邪浊。肾衰竭晚期则在此基础上重用大黄清泄浊毒,本经谓大黄有“破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,安和五脏”之功,可根据大便情况酌情选用生大黄、熟大黄。如大便不干,或久病年老体衰者,常用熟大黄,以熟大黄泻下力度较缓,不伤胃气。利小便、通大便,可前后分消[4],大黄、虎杖、土茯苓、茯苓、猪苓、泽泻、车前子可同时应用。赵进喜教授“三维护肾”思路,基于中医学整体观念,强调上下同治,内外同治,前后同治。针对慢性肾衰竭晚期大黄、虎杖与、土茯苓、萆薢、六月雪等同用,就体现了“前后同治”的思路。

3 重视标本兼治、邪正两顾

慢性肾衰竭存在肾元虚损、浊毒内停的本虚标实的基本病机,其中肾元虚损为本,浊毒内停为标。中心病位在肾,兼及肝脾胃肠,更可累及心肺。证候表现可为肾气虚,也可为肾阳虚,甚或气阴两虚、阴阳两虚,甚至气血阴阳俱虚。另一方面,多种肾病久病不已,肾元虚衰,肾不能主一身之气化,则湿浊邪毒内生。而浊毒积聚,又可进一步损伤肾元,耗伤气血,败坏五脏,则渐成“关格”危候。临床观察发现:其证候特点始终表现为本虚标实,虚实夹杂,而且标实与本虚互为因果。赵进喜教授指出临床应遵循标本兼治的治疗原则。对于肾元虚衰,赵进喜教授提出护胃气以护肾元[5],脾胃为气血生化之源,为后天之本,运化水谷精微,进而补养先天肾脏。药力虽缓,却无滋腻碍胃之虞。且慢性肾衰竭患者常伴有恶心,呕吐,纳差等胃脘不适症状,临床常以陈皮、半夏、香橼、佛手、白术等健脾运脾。另外,慢性肾衰竭常伴肾性贫血、乏力多用当归补血汤益气养血。兼阳虚者,温阳;兼阴虚者,养阴;气阴两虚者,益气养阴;阴阳俱虚者,滋阴助阳。若出现肝胃郁热,口苦咽干,反酸、烧心者,多用小柴胡汤、苏叶黄连汤、百合乌药配伍化裁[6],以调肝和胃。 对于慢性肾衰竭晚期患者,标本兼治,邪正两顾,更强调在扶正固本的同时泄浊解毒[7],赵进喜教授提出泄浊毒以保肾元,浊毒瘀滞体内,可阻碍气机升降,影响津液运行,久而败坏脏腑。此时,可通过前后分消的方法,给邪毒以出路,其排出体外。即祛邪所以扶正。

4 重视脏腑气化与调理气机升降出入

慢性肾脏病迁延不愈,肾之络脉形成“微型癥瘕”,肾元虚衰,气化不行,湿浊邪毒内生,阻滞气机升降出入,可导致表里三焦气机升降失司,临床多表现为恶心呕吐,二便不利的表现,严重者可出现关格危候。升降散为清代杨栗山所创,药仅蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄四味,但一升一降,使杂气之流毒顿消,原方多用于治疗温病热郁三焦表里,阻碍阴阳不通。赵进喜教授发挥此一升一降之用,立足于慢性肾衰竭气机升降失司的病机,升清阳,降浊毒,调顺气机升降出入。气机的调畅又可增加化瘀散结,泄浊解毒治疗功效,临床做到事半功倍。临床若表现为胃脘胀满、恶心呕吐者,常辨证选用二陈汤、温胆汤、小半夏加茯苓汤、香苏散等和胃降逆。临床更有表现为寒热错杂,而表现为心下痞满,恶心呕吐,腹泻,或兼腹冷痛胀满者,则当治以辛苦开降、寒温并用治法,选用半夏泻心汤、黄连汤等方。

5 验案举隅

张某,女,50岁。初诊:2004年2月10日。发现血肌酐升高3年,口苦,胃脘不舒3个月。患者既往有甲状腺功能亢进,高血压病史,3年前发现疲乏,头晕,恶心,查血肌酐发现慢性肾功能不全,遂请中医诊治,病情尚平稳。近3个月来因外感停服中药,复查血肌酐发现相关指标升高,遂急来门诊。刻下症:口苦,头晕,睡眠差,神疲困倦,食欲不振,胃脘不舒,口干喜凉,大便秘结,小便尚调。查:血压136/80mmHg。舌体胖大,舌苔薄腻,脉细。化验:Cr:245.1μmol/L,BUN:9.21mmol/L,HGB:120g/L,尿蛋白300mg/L。中医诊断:慢关格,肾元亏虚,湿浊不化,肝胃郁热,胃气失和。治疗:清解肝经郁热,和胃泄浊。方用小柴胡汤合升降散、百合乌药散、芍药甘草汤、丹参饮加减。处方:柴胡12g,黄芩9g,沙参12g,百合30g,乌药9g,丹参25g,白芍25g,甘草6g,陈皮9g,枳壳9g,生薏仁30g,当归10g,蝉蜕9g,僵蚕9g,姜黄9g,川芎12g,生大黄15g,土茯苓30g。配合口服氨氯地平控制血压,碳酸氢钠片纠正酸中毒。二诊:2004年7月7日。自述诸症均减,午后烧心,下肢酸痛,舌苔跟腻,脉细。处方:百合30g,乌药9g,丹参30g,白芍30g,甘草6g,香橼6g,佛手6g,生薏仁25g,当归10g,蝉蜕9g,僵蚕9g,姜黄9g,川芎12g,生大黄15g,六月雪9g,木瓜15g,川怀牛膝各15g,生龙牡各25g。其后坚持中西医结合治疗,随访1年,血肌酐维持在190.3μmol/L。

按:对于慢性肾衰竭早期,肌酐轻度升高,肾之络脉形成“微型癥瘕”,肾元虚衰,浊毒内停,故采用丹参、当归、川芎活血化瘀,生大黄、土茯苓、薏苡仁、六月雪泄浊解毒的基本治法。患者伴有胃脘部不适,考虑肾之气化无力,浊毒阻滞气机,气机升降失常,肝失疏泄,脾胃升降失常,郁而化热,本着调肝和胃,恢复气机升降及脾胃运化功能,故以小柴胡汤、百合乌药散、芍药甘草汤、丹参饮合方以护胃气,以升降散调整气机升降出入。配合西医控制血压,纠正酸中毒治疗。因而有效延缓肾功能恶化,改善患者伴发症状,提高生活质量。

参考文献

[1]葛均波,徐永健主编.内科学(第八版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:524.

[2]刘尚建,吕仁和,王耀献,等.“肾络微型癥瘕”理论初探[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(9) :649-650.

[3]庞博,傅强,赵进喜.赵进喜辨治慢性肾功能不全经验[J].北京中医药, 2009,28(09):678-680.

[4]邓德强.赵进喜“三维护肾疗法”治疗肾病经验撷菁[J].江苏中医药,2006,27(07):20-21.

[5]赵进喜.糖尿病肾病肾功能不全化瘀散结、泄浊解毒治法与分期分型辨证思路[J].江苏中医药,2007,39(07):8-9.

[6]杨敏. 赵进喜治疗糖尿病肾病药对应用撷英[N].中国中医药报,2007 年3 月19 日(第 6 版)

[7]赵进喜, 庞博.中医学“浊”的涵义及其临床意义[J].中医杂志,2009,50(07):581-584. �5��M�

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