糖尿病合并高血压及其中成药治疗

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作者:赵进喜
《糖尿病新世界》2006年第6期8 f” r  W4 `2 U1 r” w
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专家简介: ! ^8 K* J0 O” ^4 A
  赵进喜博士,北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师,教授,博士生导师,国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长,中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委,北京医学会糖尿病专业委员会委员,《糖尿病天地》副主编、《糖尿病新世界》顾问等。擅长糖尿病肾病治疗等。主持国家“十五”攻关重大疾病课题等项目,成果获中国高校科学技术二等奖1项,天津市科技进步三等奖1项,北京市科技进步二等奖1项、三等奖1项。为霍英东教育基金会高校青年教师奖三等奖获得者。曾发表论文、译文40余篇,著有《博士漫谈糖尿病》、《糖尿病防治与调养》、《内分泌代谢病中西医诊治》等书。     
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  糖尿病合并高血压病在临床上十分常见。流行病学研究资料显示:糖尿病合并高血压对心血管的危害明显增多。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍,糖尿病也可使高血压病患者的心血管风险增加2倍,所以,二者并存的心血管损害的净效应是普通人群的4~8倍。因此,积极对糖尿病和高血压进行干预,对于预防糖尿病大血管病变和微血管并发症,预防心血管事件发生,减少致死致残率,提高患者生存质量,延长患者寿命,均具有十分重要的意义。     ” w2 ?* ]4 k+ B6 U$ ~$ _: q
  在中医学文献中,糖尿病被称为“消渴病”,而高血压表现为“眩晕”、“头痛”等。糖尿病合并高血压的病因与体质因素、饮食不节、情志失宜、高年劳倦、外感邪毒、药石所伤等密切相关,发病与肝、肾、脾胃等脏腑功能失调有关。研究发现:素体肝旺,阴虚阳亢的糖尿病患者,容易合并高血压病。饮食失宜,过嗜醇酒厚味,胃肠结热,或内生湿热痰火,可以伤阴耗气;情志抑郁,五志化火,可以内生郁热,导致肝火伤阴,或引发肝阳上亢;高年肾阴不足,或劳倦耗气伤阴,水不涵木,可导致阴虚阳亢,高年久病,阴阳俱虚,更可导致虚阳浮越,血压升高。糖尿病合并高血压久病,络脉瘀阻,在气虚、阴虚甚至阴阳俱虚的基础上,痰湿、湿热、痰热阻滞气血,络脉瘀结,则可发生心脑血管病、肾病、糖尿病足、视网膜病变等多种并发症。     6 V$ x1 Y4 s( G  U/ {6 t* }
  糖尿病合并高血压的辨证治疗,首先应重视分辨患者的体质状况。观察发现:糖尿病与高血压并存的患者,多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阳虚虚阳亢奋体质之人,也可见于素体少阳气郁、郁热或痰郁体质之人,还可见于阳明胃热、少阴肾虚、太阴脾虚体质之人。不同体质之人,对不同致病因素的易感性不同,发病后临床表现各有特点,进一步发展发生并发症的危险性也不同。所以,了解患者的体质状况,往往是准确辨证的基础。其次,应重视明确病变的脏腑定位。糖尿病与高血压并存的患者,发病与肝、脾胃、心、肾等脏腑功能失调均有关系,但其中与肝的关系最为密切。临床上应注意明确是以肝经自病为主,还是兼及脾胃、兼及心肾。应时刻重视“谨守病机”,必须紧紧抓住糖尿病与高血压病的基本病机。再次,应重视明辨证候的标本虚实。糖尿病与高血压病并存的患者,证候有虚有实,但临床观察发现,更多是虚实夹杂者。其中,标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见,肝气郁结、血脉瘀滞、脾胃湿热、胃肠结热等证,也时有所见。其重症患者,甚至可表现为肝阳暴张、风火相煽、风痰扰动等急证。本虚证以肾阴虚、脾气虚、肝脾肾气阴两虚最为多见,但也表现为肾阳虚、心肾阳虚,或阴阳俱虚者。高年久病,阴阳俱虚患者,虚阳浮越重症,甚至可表现为心肾元阳欲脱之危证。     1 h& ]3 J7 j” f5 c
  1.肝阳上亢证:临床表现为头晕目眩,头胀头痛,颜面潮红,烘热汗出,性急易怒,咽干口渴,心烦失眠,多梦,舌红,舌苔薄黄,脉弦大而长。治当平肝潜阳,中成药可用天麻钩藤颗粒(《杂病证治新义》),每次6克,每日2次。阴虚阳亢,临床表现为头晕眼花,头痛面赤,性急易怒,咽干口渴,五心烦热,腰膝酸软,失眠多梦,舌红,舌苔薄黄或苔少,脉弦细者,治当滋阴潜阳,中成药可用杞菊地黄丸(浓缩水丸),每次6克,每日2次,配合磁朱丸6克,每日2次。若兼气阴两虚,临床表现为头晕头痛,咽干口燥,倦怠乏力,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘,舌红少津,苔薄或华剥,脉细数无力,或沉细者,治当益气养阴,平肝潜阳,中成药可配合玉泉丸,每次6克,每日2次;或用尊仁糖宁胶囊,每次5粒,每日3次。     4 `0 a3 I  v9 ]6 @. d1 D

 2.肝火上炎证:临床表现为头晕头痛,咽干口苦,面红目赤,心烦失眠,性急易怒,心胸烦闷,胸胁胀痛,小便黄赤,大便偏干,舌红,舌苔薄黄,脉弦数。治当清肝泄火,中成药可用新方龙胆泻肝丸(《医方集解》),每次6克,每日2次,或牛黄降压丸,每次6克,每日2次。肝经郁热初期,气郁证突出,临床表现为头晕,咽干,口苦,心烦抑郁,胸胁苦满,善太息,嗳气,舌苔薄白有沫,脉弦者,治当疏肝解郁,可配逍遥丸(《太平圣惠合剂局方》),每次6克,每日2次。肝胃郁热,或肝火盛兼胃肠结热,临床表现为头晕头痛,咽干,口苦,心烦抑郁,胸胁苦满,消谷善饥,大便干结,渴喜冷饮,口干口臭,畏热喜凉,小便黄赤,舌红苔黄厚起沫,脉弦滑数者,治当解郁泄热、凉肝清胃,可配合功劳去火片5片,每日2次。     6 ~# @* z! B: ^
  3.痰火上扰证:临床表现为头晕头痛,形体肥胖,心胸烦闷,失眠多梦,头晕,肢体困重,舌红,舌苔黄腻,脉弦滑数。治当清热化痰,中成药可用小柴胡汤颗粒(《伤寒论》),每次6克,每日2次,配合牛黄清心丸,每次6克,每日2次。兼脾胃湿热,临床表现为头晕头痛,口苦,口腻,胸脘腹胀,或食后饱满,头身困重,腰腿酸困,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,妇女带下量多,色黄有味,舌红苔黄腻,脉滑数者,治当清热祛湿、健脾调中,可配合加味逍遥丸,每次6克,每日2次;四妙丸,每次6克,每日2次。兼血脉瘀阻,临床表现为心胸烦闷不舒,胸闷胸痛,痛彻肩背,失眠多梦,头晕,肢体困重,舌暗红,舌苔黄腻,脉滑数者,治当清热化痰、宽胸理气、活血化瘀,可配合复方丹参片,每次5片,每日2次。     / ]1 G/ Q1 }: c
  4.风阳暴张证:临床表现为头晕目眩,头痛头胀,面红目赤,口干口臭,或恶心欲吐,胸脘痞闷,神昏痉厥,肢体抽动,舌红苔黄,脉弦大而长,或脉弦滑。治当平肝清热、熄风潜阳,中成药可送服安宫牛黄丸或安脑丸1丸,急救鼻饲。大便干者,配合新清宁片,每次5片,每日1~2次。高热神昏痉厥,肢体抽动者,治当熄风解痉、清心开窍,中成药可用紫雪散,鼻饲或灌服。     , n1 ]( N” o” J% V5 a$ ?
  5.风痰上扰证:临床表现为头晕目眩,视物旋转,如坐舟船,头痛头胀,头沉头重,或恶心欲吐,胸脘痞闷,舌苔腻,脉弦滑。治当平肝潜阳、熄风化痰,中成药可用眩晕宁冲剂,每次6克,每日2次,送服至宝丹1丸。若肝风挟痰火内扰,临床表现为头晕目眩,头痛头胀,面红目赤,或恶心欲吐,胸脘痞闷,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑者,治法当熄风清热化痰,中成药可配合牛黄清心丸,每次6克,每日2次。痰瘀血痹阻,临床表现为头晕目眩,头痛头沉,或恶心欲吐,胸脘痞闷,肢体瘫软,舌质紫暗苔腻,脉弦滑者,治当熄风化痰、活血通络,中成药可配合偏瘫复原丸,每次6克,每日2次。也可结合针灸按摩疗法。     
  6.阴阳俱虚证:临床表现为头晕头痛,颜面虚浮,或颧红如妆,神疲倦怠,或躁扰不宁,心悸失眠,咽干口燥,腰膝酸冷,汗出肢冷,或手足心热而手足背寒,大便不调,时干时稀,小便清长,夜尿频多,或尿少浮肿,舌苔胖大,舌淡苔黄或舌红苔水滑,脉沉细无力,或脉浮大按之不实。治当滋阴助阳、镇摄浮阳,中成药可用肾气丸(《金匮要略》)6克,每日2次,配合磁朱丸(《千金要方》),每次6克,每日2次。久病及肾,阴损及阳,阴阳两虚,临床表现为性欲淡漠,男子阳痿、腰膝酸冷、夜尿频多者,治当补肾助阳,方药可配合五子衍宗丸,每次6克,每日2次,或右归丸(《景岳全书》),每次6克,每日2次。同时也可配合外治法包括中药外敷、足浴疗法等。吴茱萸、川芎粉外敷神阙,吴茱萸、川芎、牛膝外敷足部,蔓荆子、吴茱萸、菊花等制成药垫外贴足心涌泉穴,对高血压均有一定治疗作用。     
  当然,对于糖尿病合并高血压患者,基础治疗同样重要。一般认为:行为和生活方式干预是糖尿病、高血压病治疗的基础和有效措施。当血压处于130~139/80~89毫米汞柱时,一般主张采取生活方式干预,至少3个月。一般3个月无效者才开始药物治疗。饮食治疗,应注意优化饮食结构,多吃水果和蔬菜,减少脂肪摄入,清淡为宜。应注意限盐,严格限制钠盐,每日食盐摄入应小于6克。节制饮酒,对于嗜酒者,指导节制饮酒,要求男性每日酒精摄入量应该少于20~30克,女性少于10~20克。戒烟,针对吸烟患者,开展健康宣教,必要时药物戒烟。而增加运动和减肥是治疗糖尿病合并高血压的前提,对于体重超过标准体重10%以上的患者指导减肥,一般要求至少减5千克。具体措施除强调饮食治疗外,应加强体育活动,如快步行走或游泳等,每周5次,每次30分钟。同时,应注意缓解心理压力,避免情绪波动,保持乐观的生活态度和良好的心态。保持充足睡眠,努力做到起居有节。