糖尿病肾病的中医治疗与调护

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最典型的糖尿病微血管并发症——糖尿病肾病

1921年胰岛素发明之后,糖尿病的各种急性并发症已不再是威胁患者生命的重要原因。而糖尿病的慢性并发症则渐渐成为威胁患者健康的主要原因。其中糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一,也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。据报道,1型糖尿病患者中有50%死于慢性肾功能衰竭,而2型糖尿病也有5%-10%死于肾功能衰竭。

糖尿病肾病一般分为早期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病。我们根据临床实际,结合国际上影响最大的丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期意见,习惯上把糖尿病肾病分为早中晚三期。早期即Mogensen分期Ⅲ期,表现为尿微量白蛋白升高(>28.8μg/min),尿常规蛋白阴性。中期即Mogensen分期Ⅳ期早期肾功能正常者,表现为尿常规蛋白阳性,可有水肿、高血压等,血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)正常。晚期即Mogensen分期Ⅳ期和Ⅴ期肾功能不全者,表现为尿蛋白阳性,血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)明显升高,肾小球滤过率降低,肾功能衰竭,甚至表现为终末期尿毒症。

豆制品摄入过多——糖尿病饮食治疗的误区与糖尿病肾病

糖尿病肾病发生的原因,与糖尿病高血糖及其继发的内分泌代谢紊乱、血液动力学改变、蛋白非酶糖基化等有关。而我国2型糖尿病肾病发生率高的原因,更有人认为与糖尿病控制不好和豆制品食用过多密切相关。因为病人一旦患上糖尿病,就会有许多病友甚至医生劝告他少吃糖、水果和主食,多吃豆类食品、豆制品,在农村,甚至有的医生要求病人不吃主食,光吃豆腐渣。其实,这是非常错误的。因为糖尿病饮食原则,是低热量饮食,具体的说是低脂、适当碳水化合物和蛋白质,而不是仅强调低糖饮食。豆制品含植物蛋白较多,过多食用植物蛋白,可加重肾脏负担,长此下去,对肾脏就会构成危害。而糖尿病肾病特别是肾功能不全患者的饮食原则,又当与普通糖尿病患者有所区别,其饮食谱必须特殊安排。一般说来,糖尿病肾病食谱,应以优质低蛋白饮食、适当热量低脂饮食、高钙低磷饮食、高纤维素饮食为原则,具体操作一般认为应少食豆制品(有学者认为豆制品为植物蛋白,应禁用,也有学者认为豆制品所含蛋白质的氨基酸构成比较合理,可以食用),控制主食(主食含有植物蛋白,而植物蛋白相总体说为非必需氨基酸组成的劣质蛋白),适当补充牛奶、鸡蛋白等优质蛋白,适当补充碳水化合物,少吃肥肉,少吃油,禁食动物内脏,少吃盐,适当多吃粗粮、蔬菜等。临床上,对于不同病人的不同病情,更应制订个体化的科学的食谱。作为患者很有必要把糖尿病专科医生作为自己的朋友,有必要多听听医生的意见,并恳请医生为您制订科学的适合您具体病情的调养方案,包括饮食、运动、心理调摄等。

优质低蛋白饮食——糖尿病肾病与单纯糖尿病饮食不一样

前面,我们已经提高过糖尿病肾病饮食与单纯糖尿病饮食不一样。其中最重要的区别就是糖尿病肾病要求限制蛋白质摄入。因为对于糖尿病肾病患者来说,减少蛋白质食物的摄入,就意味着可以减少肾脏负担。有利于延缓糖尿病肾病肾功能不全的病情发展。通常情况下,减少的蛋白质食物,可以由碳水化合物来补充。但补充碳水化合物又必然导致血糖升高,怎么办?这时可通过调整降糖药胰岛素用量来解决。

当然,我们强调限制蛋白质总摄入量,同时还强调应注意适当补充优质蛋白。限制蛋白摄入,并非禁止蛋白摄入,主要是限制植物蛋白的摄入如主食中蛋白(可食用不含蛋白质的小麦淀粉)。而蛋白质毕竟是人体所需的必要营养物质,也不能不补充。此时最好是适量进食优质蛋白。一方面进食量不大,不足以增加肾脏负担,另一方面优质蛋白又可满足人体的蛋白需要。优质蛋白包括:牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等。可酌情选用。

糖尿病肾病的现代医学治疗

糖尿病肾病的现代医学治疗主要包括降糖、降压、调节血脂等对症治疗措施。

一、血糖控制

糖尿病肾病是一个逐渐发展的过程,一旦明确诊断,病情就已严重到了一定程度。所以要预防糖尿病肾病,首先需要控制好血糖。美国和加拿大学者曾联合发表了其历时10年耗资上亿美元的DCCT研究成果,研究发现良好的血糖控制可以使糖尿病肾病的发生率下降一半。糖尿病肾病既成,血糖仍然是影响病情进展的重要因素,所以同样必须控制好血糖。而对于糖尿病肾病降糖药的应用,应该选用对肾脏无损害的药物。胰岛素降糖效果好,对肾脏影响不大,所以对于糖尿病肾病患者,鼓励患者早期接受胰岛素治疗。因为大部分口服降血糖药物都需要通过肾脏排泄,因此,当肾脏损害严重时,应避免使用这些药物。糖适平、拜唐苹不经肾脏代谢,可供早期糖尿病肾病患者服用。而当患者进展晚期肾病之时,血肌酐、尿素氮明显升高,最好给予胰岛素治疗。但由于肾衰时胰岛素从肾脏排泄会减少,因此每日胰岛素的需要量也会明显减少。此时如果继续应用以前的胰岛素剂量,往往就容易出现低血糖。

二、控制血压

对于1型糖尿病病友来说,大部分高血压是属于继发于糖尿病肾病,而2型糖尿病患者有许多高血压是与糖尿病同时并存的。但不管怎样,高血压能加重肾脏负担,能使糖尿病肾病病情进一步恶化。因此糖尿病肾病控制血压非常重要。尤其对于1型糖尿病病友,如果在肾病早期控制血压,有时还可能延缓肾功能不全的发展速度。

降低血压药物的选择:控制血压的药物种类很多,其中血管转换酶抑制剂(ACEI)和受体Ⅱ抑制剂常常是最佳选择,因为二者除了能降低血压,还能针对糖尿病肾病肾小球高滤过,保护肾功能。转换酶抑制剂如洛丁新、蒙诺,受体Ⅱ抑制剂如氯沙坦、缬沙坦等,可在医生指导下应用。

三、调节血脂

象其他糖尿病慢性并发症一样,血脂对病情总是一个影响因素,因此为了时使糖尿病肾病得到良好的防治,您需要将血脂包括甘油三酯、胆固醇等,控制到正常范围。

中医药防治糖尿病肾病现状

对于糖尿病肾病治疗来说,良好地控制血糖、血压,作为基础治疗,是非常必要的。但是在接受西医对症治疗措施外,及早接受中医中药治疗也非常必要。在中医看来,糖尿病属“消渴病”范畴,而糖尿病肾病则为消渴病继发的尿浊、水肿、胀满、关格等病证。早在东汉时期,医圣张仲景《金匮要略》就有其相关论述。其后历代医家多有论及。可以说在其辨证和治疗方面,积累了丰富经验。古人多从肾虚立论,而现代医家普遍重视其血瘀病机。现代文献报告:补肾活血法,益气养阴、活血化瘀法,益气活血、健脾除湿法等治疗糖尿病肾病,在改善症状、减少尿蛋白、保护肾功能等方面,皆有一定疗效。北京中医药大学东直门医院吕仁和教授曾对糖尿病肾病各期患者568例,进行临床证候学研究,探讨糖尿病肾病的病机演变规律,结果发现糖尿病肾病,乃消渴病治不得法,日久伤阴耗气、阴损及阳,致气阴两虚、阴阳两虚,久病入络,痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结,形成“微型癥瘕”,使肾体受损(结构改变),肾用失司(功能异常)所致。进入临床糖尿病肾病阶段,常见气阴两虚证,也可见阴阳俱虚证,由于肾元受伤,气化不行,浊毒内生,浊毒可更伤肾元,耗伤气血,阻滞气机升降出入,最终可表现为尿毒症“关格”危候。治疗应当在分期基础上进行辨证论治。临床糖尿病肾病阶段,治疗更当重视化瘀散结、化浊解毒,以保护肾功能为要务。在此基础上,创立的止消通脉宁、止消保肾宁、止消温肾宁等中药系列方,临床上取得了良好疗效。国家“九五”攻关课题“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的研究”项目,临床研究随机对照观察了早期糖尿病肾病、临床糖尿病肾病共160例,发现止消通脉宁治疗组早期糖尿病肾病、临床糖尿病肾病总有效率分别为93.75%、71.87%,洛丁新对照组早期糖尿病肾病、临床糖尿病肾病总有效率分别为53.75%、39.39%,显示出在减轻糖尿病肾病蛋白尿、保护肾功能、延缓糖尿病肾病肾功能进展方面,中药优于洛丁新。动物实验和细胞培养实验研究则显示:中药可减轻糖尿病肾病大鼠肾脏病理,减轻肾小球细胞外基质增生,降低肾小球硬化率,对高糖离体培养系膜细胞及其基质增生,对转化生长因子—β等相关细胞因子基因表达也有调控作用。初步显示出了中医药延缓糖尿病肾病进展的优势。目前,我们又承担了国家“十五”攻关项目,以中医药保护糖尿病肾病肾功能为重点,拟借鉴现代医学研究成果和方法,开展多中心、前瞻性、随机、对照研究,评价疗效,既重视血肌酐等肾功能指标的变化,又重视中医证候学的改善和生存质量的提高,旨在科学评价中医药疗效,寻求糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案。预试验研究发现:糖尿病肾病肾功能不全患者在现代医学基础治疗的基础上,接受中医药辨证论治方案,可使糖尿病肾病发展到终末期肾衰的危险性降低40%以上。初步显示出了中西医结合治疗糖尿病肾病肾功能不全的良好前景。

具体中医药治疗方法,我们认为:针对糖尿病肾病的共同病机,化瘀散结、补肾培元治法应当贯穿病程始终。而对于糖尿病肾病肾功能不全患者,由于都存在着气血不足、浊毒内存病机,益气养血,化浊解毒法,又当作为共同治法。晚期患者,恶心呕吐,胃气失和症状突出,则更应强调和胃泄浊治法,以加速毒素排泄,保护肾功能,方药可选用二陈汤、温胆汤、苏叶黄连汤、升降散、大黄甘草饮子等加减,和胃气即所以保肾元,泄浊毒即所以保肾元。具体临床辨证论治,阴虚型,气血不足与阴虚证同见,治当益气养血,滋阴补肾,给予止消通脉宁方加减,药用黄芪、沙参、太子参、生地、玄参、地骨皮、莪术、鬼箭羽、丹参、当归、川芎、僵蚕、夏枯草、草决明、土茯苓、石韦、苏叶、黄连、大黄等;阳虚型,气血不足与阳虚证同见,治当益气养血,助阳补肾,给予止消温肾宁方加减,药用黄芪、白术、茯苓、泽泻、桂枝、仙灵脾、当归、川芎、姜黄、陈皮、半夏、僵蚕、瓦楞子、石韦、苏叶、大黄等;阴阳俱虚型,气血阴阳证俱备,治当益气养血,滋阴助阳,补肾培元,给予止消保肾宁方加减,药用黄芪、枸杞子、当归、白术、茯苓、菟丝子、山茱萸、川芎、姜黄、莪术、牡蛎、瓦楞子、石韦、土茯苓、大黄等。每日1剂,水煎温服。必要时,可配合中药灌肠,或用中药直肠点滴,药可用大黄、丹参、公英、金银花、地榆炭、龙骨、牡蛎等,寒证突出者,用大黄附子汤加味。

“中医好,西医好,中西医结合更好。”所以。奉劝糖尿病肾病患者,面对即将到来的肾功能衰竭这一巨大威胁,既应该重视,又不要悲观,应在合理饮食、运动、心理调养基础上,及早接受中西医结合治疗方案。

“人工肾”——糖尿病肾病晚期透析治疗

当糖尿病肾病发展到肾衰尿毒症阶段,肾脏已经无法将人体代谢的毒物排出体外,此时血肌酐和尿素氮都明显升高,在这种情况下,只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说,只能用透析来维持生命。透析疗法包括血液透析和腹膜透析,其中前者被称为“人工肾”。糖尿病肾病患者接受透析一般要较非糖尿病肾病早一些,因为糖尿病肾病患者多存在全身多脏器功能不良。更由于糖尿病肾病患者血管情况较差,一般认为腹膜透析才是糖尿病肾病患者之首选。

肾移植和胰-肾联合移植

肾移植可谓是糖尿病肾病病友的最后选择。随着医学技术的发展,糖尿病病友肾移植的总存活率正逐渐上升,目前已可达到75%以上。而胰腺和肾脏同时移植的效果,一般说比单纯肾移植效果更好。但缺少肾源、排异反应以及巨大的花费等,都限制了移植技术的临床普及与推广。